UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2022
Lactente, 3 meses de vida, vem à consulta devido a regurgitações frequentes. O acompanhante refere que apresenta golfadas em pequenas quantidades desde as primeiras semanas de vida, porém, há 4 semanas, houve um aumento do volume e da frequência das regurgitações. Associou a piora clínica ao desmame e início de fórmula infantil, devido à internação materna. Há 15 dias, em uso de fórmula antirregurgitação (AR), mantendo padrão de mais de 10 episódios ao dia. No último mês, lactente teve ganho de peso de 230 g. Nega febre no período, nega uso de medicações (exceto vitamina D) e nega queixas urinárias. Ao exame físico, paciente com peso no Z score -1, exame abdominal sem alterações, exame neurológico sem alterações.Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial correta.
Lactente com refluxo refratário e ganho de peso limítrofe: suspeitar APLV, iniciar teste com fórmula extensamente hidrolisada.
Em lactentes com regurgitações persistentes, falha da fórmula AR e ganho de peso limítrofe, deve-se suspeitar de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV). Um teste terapêutico com fórmula extensamente hidrolisada por 15 dias é a conduta inicial para investigar APLV, que pode se manifestar com sintomas gastrointestinais como refluxo.
A regurgitação em lactentes é um sintoma comum, mas quando persistente, refratária a medidas iniciais e associada a sinais de alerta como ganho de peso limítrofe (Z score -1), deve-se considerar a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A APLV é uma das alergias alimentares mais comuns na infância, e seus sintomas gastrointestinais podem mimetizar ou exacerbar o refluxo, incluindo regurgitações, vômitos, dor abdominal, sangue nas fezes e falha de crescimento. Nesse cenário, onde a fórmula antirregurgitação (AR) falhou e o ganho de peso está comprometido, a conduta inicial correta é investigar a APLV. O diagnóstico de APLV é primariamente clínico e baseado em um teste terapêutico: a exclusão da proteína do leite de vaca da dieta do lactente por 2 a 4 semanas, seguida por reintrodução para confirmar a relação causal. Para lactentes em uso de fórmula, isso significa a substituição por uma fórmula extensamente hidrolisada, que possui proteínas fragmentadas para minimizar a alergenicidade. A melhora dos sintomas com a fórmula hidrolisada e a recorrência com a reintrodução do leite de vaca confirmam o diagnóstico. Medicações como domperidona (procinético) ou antiácidos não são a primeira linha de tratamento para refluxo com suspeita de APLV e podem ter efeitos adversos. A endoscopia digestiva alta é um exame invasivo e reservado para casos de DRGE grave com complicações ou para excluir outras patologias, não sendo a conduta inicial para a suspeita de APLV. O manejo da APLV é a exclusão da proteína do leite de vaca, com acompanhamento nutricional para garantir o crescimento e desenvolvimento adequados.
Sinais de alerta incluem ganho de peso inadequado (Z score baixo ou queda), irritabilidade excessiva, recusa alimentar, choro intenso durante ou após as mamadas, sangue nas fezes, vômitos persistentes, sintomas respiratórios crônicos e falha na resposta a medidas conservadoras e fórmulas AR.
A fórmula extensamente hidrolisada contém proteínas do leite de vaca que foram quebradas em peptídeos muito pequenos, tornando-as menos alergênicas. Um teste terapêutico com essa fórmula por 2 a 4 semanas, com melhora dos sintomas, é um pilar no diagnóstico de APLV.
A endoscopia digestiva alta é considerada em lactentes com sintomas graves e refratários à terapia empírica, suspeita de esofagite grave, estenose esofágica, ou para excluir outras causas de vômitos e falha de crescimento, como esofagite eosinofílica ou outras anomalias anatômicas.
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