INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma mulher de 64 anos de idade, obesa, diabética do tipo II há 10 anos, faz uso de metformina em dose alta (2 g/dia), sem obter controle glicêmico adequado. Em consulta ambulatorial de controle, realizada há dez dias, apresentava: peso = 70 kg; glicemia de jejum = 197 mg/dL (valor de referência: 99 mg/dL); hemoglobina glicada = 7,9% (valor de referência: 4 a 6,4% Hb); microalbuminúria. Naquela ocasião, foi negociada com a paciente a suspensão da metformina e o início de insulina NPH-14 UI antes do café da manhã e 7 UI antes do jantar. Retornando à consulta hoje, a paciente traz controles de glicemias capilares > 200 mg/dL em cada três de quatro dosagens diárias, realizadas durante uma semana. Qual a conduta mais adequada em relação às doses de insulina?
Glicemias persistentemente altas em esquema NPH → Titular (aumentar) doses vigentes antes de complexar o esquema.
O ajuste inicial para hiperglicemia persistente em paciente já em uso de insulina basal deve ser o aumento gradual das doses existentes para atingir as metas de jejum e pré-prandiais.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 exige uma abordagem dinâmica. A inércia clínica — a falha em intensificar o tratamento quando as metas não são atingidas — é um dos principais obstáculos ao controle adequado. Ao iniciar insulina NPH, a titulação deve ser frequente (a cada 2-3 dias) baseada na média das glicemias capilares. A NPH é uma insulina de ação intermediária com pico de ação entre 4 a 10 horas. O esquema de duas doses (manhã e noite) é comum, mas muitas vezes a dose noturna é deslocada para as 22h (antes de dormir) para reduzir o risco de hipoglicemia noturna e controlar melhor o fenômeno do alvorecer. No entanto, diante de hiperglicemia franca em todos os períodos, o incremento das doses atuais é a conduta inicial mais lógica e segura.
O aumento da dose deve ocorrer quando o paciente não atinge as metas glicêmicas (geralmente glicemia de jejum < 130 mg/dL e HbA1c < 7%) e não apresenta episódios de hipoglicemia que justifiquem a manutenção da dose. No caso clínico, a paciente apresenta glicemias capilares consistentemente acima de 200 mg/dL em vários horários do dia, indicando que as doses atuais de 14 UI e 7 UI são insuficientes para suas necessidades metabólicas.
Como a paciente apresenta hiperglicemia generalizada (3 de 4 medidas diárias > 200 mg/dL), isso sugere que tanto a cobertura basal do período diurno quanto a do período noturno estão inadequadas. Aumentar a dose da manhã ajuda no controle das glicemias ao longo do dia, enquanto o aumento da dose do jantar (ou antes de dormir) foca na glicemia de jejum do dia seguinte.
Embora a questão mencione a suspensão da metformina para iniciar a insulina, na prática clínica atual, a metformina deve ser mantida sempre que possível (salvo contraindicações como insuficiência renal avançada), pois ela reduz a resistência insulínica, auxilia no controle de peso e permite o uso de doses menores de insulina, reduzindo o risco de hipoglicemia e ganho ponderal.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo