TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Uma paciente de 50 anos, recebe diagnóstico em consulta de de diabetes tipo 2, HAS e hipertireoidismo, e prescrição de múltiplas medicações, incluindo metformina, insulina, losartana, propanolol e metimazol. Após algumas semanas de uso, a paciente desenvolveu quadro de febre, dor de garganta e fraqueza generalizada. Ao realizar um hemograma, foi observada uma leucopenia significativa, com redução maior em neutrófilos. Além disso, o paciente apresentava sinais de infecção. Considerando o quadro clínico apresentado, qual medicação está mais implicada no desenvolvimento da agranulocitose observada?
Febre + dor de garganta em uso de metimazol → Suspender droga + Hemograma urgente (Agranulocitose).
A agranulocitose é uma complicação idiossincrática rara, mas potencialmente fatal, das tionamidas. Ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de tratamento e exige interrupção imediata da droga.
A agranulocitose é definida como uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/mm³. No contexto do tratamento do hipertireoidismo (Doença de Graves), as tionamidas como o metimazol e o propiluracil são as principais causas farmacológicas. Embora a incidência seja baixa (0,2% a 0,5%), a mortalidade pode ser alta se não houver intervenção rápida. Clinicamente, o quadro se manifesta como uma neutropenia febril, com infecções orofaríngeas sendo a apresentação clássica. É fundamental diferenciar a agranulocitose da leucopenia leve que pode ocorrer na própria Doença de Graves ou como um efeito colateral transitório e benigno da medicação. O diagnóstico diferencial também inclui outras drogas citopênicas, como a metformina em casos raros de anemia megaloblástica, mas o nexo causal com o metimazol no cenário de hipertireoidismo é soberano.
O mecanismo é considerado idiossincrático e provavelmente mediado por processos imunológicos. Não depende estritamente da dose, embora doses mais elevadas de metimazol (>30mg/dia) possam aumentar o risco. A destruição dos precursores granulocíticos na medula óssea leva a uma queda abrupta dos neutrófilos, geralmente para valores abaixo de 500/mm³, tornando o paciente vulnerável a infecções graves e sepse.
Todo paciente deve ser orientado a suspender a medicação imediatamente e procurar atendimento médico para realizar um hemograma caso apresente febre, dor de garganta, aftas ou outros sinais de infecção. A monitorização rotineira do hemograma é controversa devido à rapidez com que a agranulocitose se instala, sendo a orientação clínica sobre os sintomas a estratégia mais eficaz para detecção precoce.
A conduta inclui a suspensão definitiva da tionamida (metimazol ou propiluracil), internação hospitalar para isolamento reverso, coleta de culturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro se houver febre. O uso de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) pode ser considerado para acelerar a recuperação medular. Uma vez ocorrida a agranulocitose por uma tionamida, a outra droga da classe está contraindicada devido ao risco de reação cruzada.
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