UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Menina, 15 anos, há aproximadamente 24 horas, iniciou quadro de febre associada a odinofagia. Exame físico: hiperemia de orofaringe sem exudatos ou adenomegalia cervical. Refere que está em tratamento para hipertireoidismo, há 2 meses. Neste momento, a conduta mais adequada é:
Febre + Odinofagia em uso de Metimazol/PTU → Solicitar Hemograma imediato (Agranulocitose).
O uso de tionamidas (Metimazol ou PTU) está associado ao risco de agranulocitose (neutrófilos < 500/mm³), uma complicação rara mas potencialmente fatal que exige interrupção imediata da droga.
A agranulocitose é a complicação mais temida das tionamidas. O quadro clínico mimetiza uma faringite estreptocócica ou viral, mas a história medicamentosa é o divisor de águas no raciocínio clínico. O atraso no diagnóstico eleva drasticamente a mortalidade por sepse. Este cenário é frequente em provas de residência para testar a vigilância do médico sobre efeitos adversos graves de medicações comuns. A conduta é sempre diagnóstica (hemograma) e de interrupção da droga, nunca apenas sintomática.
O hemograma é essencial porque as tionamidas, como o metimazol e o propiltiouracil, podem causar agranulocitose idiossincrática em cerca de 0,2% a 0,5% dos pacientes. Esta condição é caracterizada por uma queda drástica na contagem de neutrófilos, tornando o paciente vulnerável a infecções graves. Como a febre e a odinofagia são os sinais iniciais clássicos dessa toxicidade medular, a confirmação ou exclusão de neutropenia deve preceder qualquer outra conduta, incluindo a prescrição de antibióticos ou sintomáticos, para que a droga suspeita seja suspensa imediatamente se necessário.
A maioria dos casos de agranulocitose ocorre nos primeiros três meses de tratamento, embora possa surgir em qualquer momento da terapia. É um efeito adverso que não depende necessariamente da dose (embora no metimazol haja certa correlação dose-dependente, ao contrário do PTU). Devido à sua natureza súbita e imprevisível, o monitoramento rotineiro com hemogramas seriados em pacientes assintomáticos é controverso e muitas vezes não recomendado; em vez disso, orienta-se o paciente a procurar atendimento imediato e realizar o exame ao primeiro sinal de febre ou dor de garganta.
Se o hemograma revelar contagem de neutrófilos inferior a 500/mm³, a tionamida deve ser suspensa permanentemente e nunca mais reintroduzida, devido ao alto risco de recorrência e reatividade cruzada entre metimazol e PTU. O paciente deve ser hospitalizado para isolamento protetor e início de antibioticoterapia de amplo espectro se houver sinais de infecção. O uso de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) pode ser considerado para acelerar a recuperação medular. Alternativas para o tratamento do hipertireoidismo, como iodo radioativo ou cirurgia, devem ser planejadas após a estabilização do quadro hematológico.
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