UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2020
Depois de fazer queixa às respectivas operadoras de seus planos de saúde, sem resultado, quatro beneficiários apresentaram as denúncias à Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme descrito abaixo: - Antônio: recusa de autorização para ressonância magnética, por não ter o auditor da operadora concordado com a indicação de seu médico; - Maria: veto, por parte da operadora, à aquisição de quimioterápico experimental, que integra protocolo assistencial da clínica oncológica em que se trata; - José: negativa de autorização a vitrectomia para retinopatia diabética aos 18 meses de contrato, no qual se caracterizou diabetes como doença pré-existente; - Manuel: indeferimento, por parte da operadora, de orçamento de prótese de quadril importada, solicitada por seu médico assistente. Considerando-se suas atribuições legais, poderá beneficiar-se da ação na ANS o beneficiário:
ANS atua contra negativa de cobertura de procedimento do Rol por divergência médica, não em casos experimentais ou fora do Rol.
A ANS regula a cobertura dos planos de saúde, garantindo o acesso a procedimentos listados no Rol. A recusa de um procedimento coberto por discordância do auditor com a indicação médica é passível de denúncia. No entanto, a ANS não obriga a cobertura de tratamentos experimentais, procedimentos não listados no Rol (salvo exceções específicas), ou procedimentos em período de carência para doenças pré-existentes.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras. Uma das suas principais atribuições é garantir que os beneficiários tenham acesso aos procedimentos e eventos em saúde listados no Rol da ANS, que é uma lista mínima obrigatória de coberturas. Entender as atribuições da ANS é crucial para médicos e pacientes lidarem com as negativas de cobertura. A situação de Antônio, onde a operadora recusa uma ressonância magnética por discordância do auditor com a indicação médica, é um caso típico de intervenção da ANS. Se o procedimento está no Rol e há indicação clínica, a operadora não pode negar a cobertura com base apenas na opinião de seu auditor, pois a decisão clínica final é do médico assistente. Já nos outros casos, a ANS geralmente não intervém: Maria busca um quimioterápico experimental, que não tem cobertura obrigatória; José está em período de carência para doença pré-existente (18 meses < 24 meses de CPT); e Manuel solicita uma prótese importada, sendo que a operadora é obrigada a cobrir a prótese nacional equivalente, mas não necessariamente a importada de maior custo. É fundamental que os profissionais de saúde conheçam o Rol da ANS e as regras de cobertura para orientar adequadamente seus pacientes. Em casos de negativa indevida, o beneficiário deve primeiramente registrar a queixa na operadora e, se não houver solução, recorrer à ANS. A compreensão dessas normas evita conflitos desnecessários e assegura os direitos dos pacientes no acesso à saúde suplementar.
A ANS pode intervir quando a operadora nega cobertura para um procedimento que está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que possui indicação médica. A discordância do auditor com a indicação médica para um procedimento coberto é uma situação passível de denúncia.
Não, os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos experimentais. O Rol da ANS lista os procedimentos com eficácia e segurança comprovadas. Tratamentos que ainda estão em fase de pesquisa ou que não possuem comprovação científica não são de cobertura obrigatória.
Para doenças pré-existentes declaradas no momento da contratação, a operadora pode aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses, durante a qual não há cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a essa doença. Após esse período, a cobertura é integral.
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