Agamaglobulinemia ligada ao X (Bruton): Guia Clínico

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025

Enunciado

Um menino de 4 anos apresenta histórico de infecções recorrentes desde os 6 meses de vida, incluindo pneumonias bacterianas, otites médias agudas de repetição e diarreia crônica. No exame físico, observa-se a ausência de tonsilas palatinas e hepatoesplenomegalia discreta. Os exames laboratoriais revelam hipogamaglobulinemia com níveis indetectáveis de IgA e IgM, e uma diminuição acentuada de linfócitos B no sangue periférico. A criança nunca recebeu vacina com vírus vivo atenuado devido ao risco de complicações. Com base no quadro clínico e laboratorial descrito, qual o diagnóstico e o tratamento de escolha para essa condição?

Alternativas

1. A) Agamaglobulinemia ligada ao X (Doença de Bruton); o tratamento inclui reposição regular de imunoglobulina intravenosa (IVIG).
2. B) Deficiência de adesão leucocitária tipo 1; o tratamento consiste em transplante de células-tronco hematopoiéticas.
3. C) Imunodeficiência Comum Variável; o tratamento consiste no uso de antibióticos profiláticos e imunossupressores.
4. D) Síndrome de DiGeorge; o tratamento é baseado na reposição de cálcio e transplante de timo.

Pérola Clínica

Menino + Infecções após 6 meses + Tonsilas ausentes + Linfócitos B zero = Bruton.

Resumo-Chave

A Doença de Bruton decorre de uma falha na maturação dos linfócitos B por mutação na enzima BTK, resultando em ausência de anticorpos e necessidade de reposição vitalícia de imunoglobulina.

Contexto Educacional

A Agamaglobulinemia ligada ao X (XLA) é o protótipo das imunodeficiências humorais. A mutação no gene BTK impede a sinalização necessária para que o pró-linfócito B se transforme em pré-linfócito B na medula óssea. Sem linfócitos B maduros, não há diferenciação em plasmócitos e, consequentemente, não há produção de anticorpos. O tratamento baseia-se na reposição regular de imunoglobulina (intravenosa ou subcutânea) para manter níveis de IgG sérica que protejam contra infecções sino-pulmonares e enterovirais. Vacinas de vírus vivos (como a VOP) são estritamente contraindicadas devido ao risco de replicação viral descontrolada e doença paralítica.

Perguntas Frequentes

Por que os sintomas da Doença de Bruton surgem apenas após os 6 meses de vida?

Durante os primeiros meses de vida, o recém-nascido está protegido pelos anticorpos IgG maternos que atravessaram a placenta durante o terceiro trimestre da gestação. À medida que esses anticorpos maternos são catabolizados (meia-vida de cerca de 21 a 30 dias), os níveis caem. Como a criança com Agamaglobulinemia ligada ao X não consegue produzir seus próprios anticorpos devido ao bloqueio na maturação dos linfócitos B, ela se torna vulnerável a infecções por patógenos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae) a partir do segundo semestre de vida.

Qual o achado característico no exame físico de um paciente com Bruton?

Um achado clínico clássico e muito cobrado em provas é a hipoplasia ou ausência de tecidos linfoides secundários que dependem de linfócitos B, como as tonsilas palatinas (amígdalas) e linfonodos periféricos. Mesmo na presença de infecções graves, essas estruturas permanecem pequenas ou impalpáveis, pois não há centros germinativos ativos.

Como é feito o diagnóstico laboratorial definitivo?

O diagnóstico inicial é sugerido pela redução acentuada de todas as classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM). A citometria de fluxo de sangue periférico revela uma redução drástica ou ausência total de linfócitos B (CD19+ ou CD20+), enquanto os linfócitos T (CD3+) estão presentes em número normal. A confirmação definitiva é feita através de testes genéticos que identificam mutações no gene BTK.

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