FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026
Masculino, 25 anos, é admitido no pronto atendimento de emergência, apresenta quadro de alteração do estado mental há 01 semana, caracterizada como comportamento inadequado, com agressividade e agitação. Ontem, apresentou quadro de parada da contactuação com duração de alguns segundos, acompanhada de liberação esfincteriana. Previamente é tabagista importante, não usa medicações continuamente. Ao exame físico, FC: 101 bpm, PA: 120×80 mmHg, Glasgow 14 (confuso), dextro 81, sem déficits neurológicos focais, sinal de Kerning e Brudzinski negativos. Nos exames iniciais de emergência, laboratoriais séricos sem alterações significativas e tomografia de crânio dentro da normalidade. Qual conduta seria a mais adequada neste momento:
Alteração mental aguda + crise convulsiva + imagem normal → Coleta de Líquor (excluir neuroinfecção).
Em pacientes jovens com sintomas neuropsiquiátricos agudos e crises convulsivas, a exclusão de causas orgânicas, especialmente encefalites (virais ou autoimunes), via análise de líquor é prioritária antes de encaminhamento psiquiátrico.
A abordagem de um paciente com alteração do estado mental no pronto-socorro exige uma diferenciação rigorosa entre causas funcionais (psiquiátricas) e orgânicas. O quadro descrito — agressividade, agitação e uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada sugerida pela liberação esfincteriana — aponta fortemente para uma disfunção cerebral orgânica. O tabagismo e a idade jovem não excluem patologias graves como encefalites virais, que podem cursar sem sinais meníngeos clássicos (Kernig e Brudzinski negativos). O protocolo diagnóstico padrão inicia-se com a estabilização clínica, exames laboratoriais básicos e imagem (TC de crânio). Se a TC não revela lesões expansivas, a punção lombar deve ser realizada imediatamente. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) buscará padrões de infecção (aumento de linfócitos, glicose normal ou baixa) ou inflamação. A Ressonância Magnética (RM) seria o próximo exame de imagem por ser mais sensível que a TC, mas a análise do líquor costuma ser mais acessível e decisiva para o início de terapias empíricas, como o aciclovir venoso.
O paciente apresenta sinais de alerta ('red flags') para causas orgânicas: início agudo (1 semana), crise convulsiva (parada de contactuação com liberação esfincteriana) e alteração de comportamento. Mesmo com tomografia de crânio normal, doenças inflamatórias ou infecciosas do parênquima cerebral, como a encefalite herpética, podem não apresentar alterações radiológicas precoces na TC. O líquor é essencial para avaliar pleocitose, proteinorraquia e realizar PCR para vírus ou pesquisa de anticorpos, sendo o próximo passo lógico após exames laboratoriais e de imagem iniciais normais.
Os diferenciais incluem encefalites virais (HSV-1 é a principal), encefalite anti-receptor NMDA (comum em jovens com sintomas psiquiátricos), meningites bacterianas ou fúngicas, distúrbios metabólicos graves, intoxicações exógenas e estados pós-ictais prolongados. A presença de crise convulsiva reforça a hipótese de acometimento do sistema nervoso central, distanciando o diagnóstico de uma psicose funcional primária.
Não. A tomografia de crânio na emergência serve primariamente para excluir contraindicações à punção lombar (como efeito de massa, edema cerebral importante ou hidrocefalia obstrutiva) e sangramentos agudos. Ela possui baixa sensibilidade para detectar processos inflamatórios precoces, isquemias pequenas ou infecções meníngeas. Portanto, uma TC normal em um paciente com clínica neurológica/psiquiátrica aguda é, na verdade, uma indicação para prosseguir com a análise do líquor.
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