Diabetes em Idosos: Adesão e Controle Glicêmico

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2022

Enunciado

Uma paciente de 73 anos de idade, que mora sozinha, tem como antecedente pessoal diabetes melito, com retinopatia diabética e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença renal crônica estádio 3A e catarata, com programação cirúrgica para o final do mês. Faz uso de omeprazol 20 mg/d, losartana 50 mg/d, hidroclorotiazida 25 mg/d, anlodipino 5 mg/d, hidralazina 25 mg 3x/d, atorvastatina 40 mg/d, AAS 100 mg/d, metformina 2 g/d, gliclazida 30 mg/d, insulina NPH 20-20-0-15 e insulina regular 12-12-12. Esteve em consulta de rotina no ambulatório, onde foi visto um aumento de sua hemoglobina glicada (10,6). Em revisão de prontuário, notou-se que sua hemoglobina glicada vem aumentando de valor, mesmo com o ajuste da insulina, realizado nas consultas. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral e emagrecida (peso: 55 kg), sem particularidades na ausculta cardíaca, pulmonar e abdominal. Exame neurológico sem alterações.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

Alternativas

1. A) Deve-se realizar a troca dos tipos de insulina, como, por exemplo, a NPH pela glargina e a regular pela ultrarrápida, pois trata-se de um caso em que o organismo já desenvolveu resistência às insulinas utilizadas até o momento.
2. B) Deve-se encaminhar a paciente para avaliação nutricional, pois trata-se de um provável erro alimentar grave, aumentar 10% do total de insulina utilizado em 24 horas, distribuindo-a entre as aplicações, e dobrar a dose de gliclazida ou associar um novo hipoglicemiante.
3. C) Deve-se checar a técnica e a adesão à terapêutica instituída, pois provavelmente a paciente não está em uso das medicações prescritas. Caso seja confirmada essa hipótese, deve-se buscar um mecanismo de apoio para a paciente.
4. D) Diante de uma paciente emagrecida e com disglicemia, mesmo com a prescrição de altas dose de insulina, a hipótese mais provável é a de uma neoplasia de pâncreas, sendo indicada, no momento, uma tomografia computadorizada de abdômen.
5. E) A paciente apresenta níveis alarmantes de hemoglobina glicada e, para essas situações, os estudos autorizam aumentar a dose de metformina, podendo chegar a 4 g por dia. 

Pérola Clínica

Idoso com polifarmácia e controle glicêmico difícil → investigar adesão e técnica medicamentosa antes de escalar tratamento.

Resumo-Chave

Em pacientes idosos com múltiplas comorbidades e polifarmácia, a má adesão ao tratamento e erros na técnica de aplicação de insulina são causas frequentes de controle glicêmico inadequado. Antes de intensificar a medicação, é fundamental avaliar esses fatores e buscar mecanismos de apoio.

Contexto Educacional

O manejo do diabetes mellitus em pacientes idosos, especialmente aqueles com múltiplas comorbidades e polifarmácia, é um desafio complexo. A meta de hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser individualizada, visando evitar hipoglicemias e preservar a qualidade de vida, em vez de buscar um controle glicêmico estrito a todo custo. No entanto, um HbA1c de 10,6% indica um controle muito inadequado, que exige investigação aprofundada. Nesse cenário, antes de simplesmente aumentar as doses de insulina ou adicionar novos medicamentos, é imperativo investigar fatores que podem estar comprometendo a eficácia do tratamento atual. A adesão medicamentosa é uma das principais barreiras. Pacientes idosos, especialmente aqueles que vivem sozinhos e com múltiplas prescrições, podem ter dificuldades em seguir corretamente o esquema terapêutico devido a problemas de memória, visão, destreza manual (para aplicar insulina), ou mesmo compreensão das instruções. A técnica de aplicação de insulina, por exemplo, é frequentemente realizada de forma incorreta. Portanto, a conduta mais apropriada é checar a adesão do paciente e a técnica de uso das medicações, especialmente da insulina. Se forem identificadas falhas, deve-se reforçar a educação em saúde, simplificar o esquema terapêutico quando possível e buscar mecanismos de apoio, como a participação de familiares ou cuidadores, ou o suporte de equipes de saúde multidisciplinares. Somente após descartar e corrigir esses problemas é que se deve considerar a intensificação do tratamento farmacológico.

Perguntas Frequentes

Quais fatores podem dificultar o controle glicêmico em idosos com diabetes?

Fatores como polifarmácia, comorbidades múltiplas, declínio cognitivo, dificuldades visuais ou motoras, isolamento social e barreiras financeiras podem dificultar a adesão ao tratamento e o controle glicêmico em idosos com diabetes.

Como avaliar a adesão medicamentosa em pacientes idosos?

A avaliação da adesão deve ser feita de forma empática, questionando sobre a rotina de medicação, dificuldades na administração (ex: aplicação de insulina), compreensão das orientações e possíveis efeitos adversos. A revisão do prontuário e a comunicação com cuidadores também são importantes.

Qual a importância do suporte social para o manejo do diabetes em idosos?

O suporte social, seja familiar ou comunitário, é fundamental para auxiliar o idoso na adesão ao tratamento, no monitoramento da glicemia, na preparação de refeições adequadas e na identificação precoce de complicações, melhorando significativamente o controle da doença.

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