UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 32 anos, sem comorbidades e não tabagista, foi internado para investigação de dispneia aos esforços, de início há três meses. Paciente nega febre ou perda ponderal e sua radiografia de tórax evidencia derrame pleural moderado à direita, sem alterações de parênquima pulmonar. Os exames laboratoriais revelam hemoglobina de 13g/dL, leucócitos de 5.800células/mm³, plaquetas de 280.000/mm³, proteínas totais de 7,2g/dL e desidrogenase lática de 580UI/L. A análise do líquido pleural do paciente apresenta celularidade de 2.500células/mm³, com 90% de mononucleares, proteínas de 3,2g/dL, desidrogenase lática de 400UI/L e glicose de 80mg/dL. Considerando a principal hipótese, o exame do líquido pleural com maior probabilidade de contribuir para o diagnóstico etiológico é:
Derrame pleural exsudativo + predomínio mononuclear + paciente jovem em área endêmica → ADA pleural para TB.
O perfil do líquido pleural (exsudato, predomínio mononuclear, glicose normal) em um paciente jovem com derrame pleural unilateral sem alterações parenquimatosas é altamente sugestivo de tuberculose pleural. Nesses casos, a dosagem da adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural é o exame com maior probabilidade de confirmar a etiologia.
A investigação de um derrame pleural é um desafio diagnóstico, exigindo uma análise cuidadosa do líquido pleural e do contexto clínico. O caso apresentado descreve um paciente jovem com derrame pleural exsudativo (proteínas 3,2g/dL, LDH 400UI/L, celularidade 2.500), com predomínio de mononucleares (90%) e glicose normal. Este perfil é altamente sugestivo de tuberculose pleural, especialmente em um paciente sem comorbidades e sem alterações parenquimatosas na radiografia. A adenosina deaminase (ADA) é uma enzima liberada por linfócitos ativados e é um marcador bioquímico de grande valor para o diagnóstico de tuberculose pleural. Níveis elevados de ADA no líquido pleural (geralmente > 40-60 U/L) apresentam alta sensibilidade e especificidade para essa condição, tornando-a o exame com maior probabilidade de contribuir para o diagnóstico etiológico nesse cenário clínico. Embora outros exames como citologia oncótica (para neoplasias) ou fator reumatoide (para doenças autoimunes) possam ser úteis em outros contextos, a forte suspeita de tuberculose, baseada no perfil do líquido pleural e na epidemiologia, direciona a investigação para a ADA. O peptídeo natriurético cerebral (BNP) seria mais relevante em derrames transudativos de origem cardíaca.
Um exsudato é sugerido por proteínas pleurais > 3,0 g/dL ou relação proteína pleural/sérica > 0,5, e LDH pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico normal ou relação LDH pleural/sérica > 0,6.
A ADA é uma enzima liberada por linfócitos ativados na resposta imune celular contra o Mycobacterium tuberculosis. Níveis elevados de ADA no líquido pleural são um forte indicador de tuberculose pleural, com alta sensibilidade e especificidade.
Além da tuberculose, os principais diagnósticos diferenciais incluem neoplasias (primárias ou metastáticas), doenças autoimunes (lúpus, artrite reumatoide), embolia pulmonar e derrames virais.
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