SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Homem de 30 anos, praticante de exercícios físicos, apresenta dor abdominal súbita e intensa em hipocôndrio direito. Realizou tomografia abdominal com contraste que demonstrou lesão hepática arredondada circunscrita com realce na fase arterial associada à área heterogênea adjacente sugestiva de hematoma contido. A lesão tem cerca de 3 cm, incluindo área líquida adjacente, corresponde a 5 cm no total em segmento VI. O paciente está estável há 24 horas, sem queda de hemoglobina e apresenta melhora da dor quando é administrado analgésico. Familiares informam que o paciente faz uso de anabolizantes. Qual a melhor conduta nesse caso?
Adenoma hepático sintomático/hemorrágico, especialmente >5cm ou em uso de anabolizantes → hepatectomia segmentar.
A presença de um adenoma hepático, especialmente em um paciente jovem com histórico de uso de anabolizantes, e que apresenta hemorragia contida (sintomas e hematoma adjacente), indica a necessidade de ressecção cirúrgica. A hepatectomia segmentar é a conduta mais adequada para prevenir novas complicações hemorrágicas e o risco de malignização, que é maior em adenomas grandes ou sintomáticos.
O adenoma hepático é uma lesão benigna do fígado, mais comum em mulheres em uso de contraceptivos orais, mas também associado ao uso de esteroides anabolizantes em homens. Embora benigno, o adenoma hepático possui riscos significativos, principalmente de hemorragia espontânea e, em menor grau, de transformação maligna para carcinoma hepatocelular. A apresentação clínica pode variar de assintomática a dor abdominal aguda e intensa, como no caso descrito, indicando uma complicação hemorrágica. A fisiopatologia envolve a proliferação de hepatócitos normais em resposta a estímulos hormonais. O diagnóstico é feito principalmente por exames de imagem, como a tomografia abdominal com contraste, que revela uma lesão com características de realce vascular específicas. A presença de um hematoma adjacente à lesão é um sinal claro de hemorragia. É crucial diferenciar o adenoma de outras lesões hepáticas, como hiperplasia nodular focal ou carcinoma hepatocelular. A conduta para adenomas hepáticos depende do tamanho, sintomas e fatores de risco. Lesões assintomáticas e pequenas (<5 cm) podem ser acompanhadas com exames de imagem após a suspensão do agente causal. No entanto, adenomas sintomáticos, aqueles com hemorragia (mesmo contida) ou lesões maiores que 5 cm, têm indicação de ressecção cirúrgica, geralmente por hepatectomia segmentar. A biópsia percutânea é geralmente contraindicada devido ao risco de sangramento e disseminação. A hepatectomia oferece o tratamento definitivo e a confirmação histopatológica.
Na tomografia com contraste, o adenoma hepático tipicamente apresenta realce arterial precoce e homogêneo, com lavagem rápida na fase portal. Pode haver uma cápsula ou pseudocápsula. Em casos de hemorragia, pode-se observar áreas de densidade heterogênea adjacentes à lesão, indicando hematoma contido, como no caso descrito.
O uso de anabolizantes, assim como contraceptivos orais, está associado ao desenvolvimento de adenomas hepáticos devido ao efeito estimulatório dos esteroides sexuais no crescimento dos hepatócitos. Esses hormônios podem promover a proliferação celular e o desenvolvimento de lesões benignas, que têm potencial de sangramento e, em menor grau, de malignização.
A hepatectomia segmentar é indicada para adenomas hepáticos sintomáticos (como dor ou hemorragia), adenomas com tamanho superior a 5 cm, ou aqueles que não regridem após a suspensão de agentes causadores (como anabolizantes ou ACOs). A ressecção é crucial para prevenir complicações graves como ruptura e hemorragia maciça, e para excluir malignidade.
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