ENARE/ENAMED — Prova 2025
Uma paciente de 56 anos foi submetida a colecistectomia eletiva por doença calculosa biliar. Após 15 dias, saiu o resultado do exame histopatológico mostrando adenocarcinoma de vesícula, com extensão até o tecido conectivo perimuscular, sem invasão da camada serosa. Não havendo, no estadiamento clínico, evidência de metástases à distância, a melhor proposta terapêutica é:
Adenocarcinoma T2 → Reintervenção: Segmentectomia IVB/V + Linfadenectomia portal.
Tumores de vesícula T2 (invasão do tecido conjuntivo perimuscular) exigem cirurgia radical com ressecção do leito hepático e linfadenectomia, pois a colecistectomia simples é insuficiente.
O adenocarcinoma de vesícula biliar é frequentemente diagnosticado de forma incidental após colecistectomias eletivas. O manejo depende estritamente do estadiamento histopatológico (TNM). O estágio T2 é um divisor de águas: a invasão da camada perimuscular aumenta drasticamente o risco de disseminação linfática e invasão hepática oculta. A cirurgia de resgate (ou reintervenção) deve ser realizada idealmente entre 4 a 8 semanas após a primeira cirurgia. Ela consiste na ressecção em bloco do leito hepático (segmentos IVB e V) e linfadenectomia portal. Se a colecistectomia inicial foi laparoscópica, também se discute a ressecção das cicatrizes dos portais se houver suspeita de contaminação, embora isso seja menos enfatizado hoje do que no passado. O prognóstico do T2 operado radicalmente é consideravelmente melhor do que o manejo conservador.
O tumor T1a é aquele que invade apenas a lâmina própria. Quando descoberto incidentalmente após uma colecistectomia por colelitíase, a conduta é apenas a observação clínica e seguimento, pois a colecistectomia simples é considerada curativa com margens livres. Já o T1b (invasão da camada muscular) é controverso, mas muitos centros já indicam a reintervenção para linfadenectomia devido ao risco de metástases linfonodais ocultas.
O estágio T2 define a invasão do tecido conjuntivo perimuscular sem extensão para a serosa ou para o fígado. Estudos demonstram que tumores T2 apresentam uma alta taxa de metástases linfonodais (até 30-40%) e risco de micrometástases no parênquima hepático adjacente (leito vesicular). Portanto, a reintervenção com ressecção dos segmentos IVB e V (segmentectomia bissegmentar) e linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal é necessária para garantir margens negativas e estadiamento linfonodal adequado, melhorando significativamente a sobrevida.
A linfadenectomia padrão para o câncer de vesícula biliar deve incluir os linfonodos do ligamento hepatoduodenal (estação 12), linfonodos atrás da cabeça do pâncreas (estação 13) e ao longo da artéria hepática comum (estação 8). A obtenção de pelo menos 6 linfonodos é recomendada para um estadiamento N adequado. A presença de linfonodos positivos além dessas estações (como em tronco celíaco ou para-aórticos) geralmente indica doença M1 (metastática), onde o benefício da cirurgia radical é questionável.
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