Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Mulher, 50 anos de idade, que apresentava litíase biliar sintomática, foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva que transcorreu sem problemas e recebeu alta no 2º dia de pós-operatório. Uma semana depois, o cirurgião a chamou para avisá-la de que, ao exame, a peça cirúrgica revelou a presença de adenocarcinoma de parede da vesícula biliar. O câncer é limitado à camada muscular da vesícula biliar e, no ducto cístico, a margem é negativa. Na subsequente conversa com a paciente, o que deveria ser recomendado como plano de tratamento?
Adenocarcinoma vesícula biliar T1b (muscular) → Colecistectomia radical (ressecção fossa hepática + linfadenectomia).
O adenocarcinoma de vesícula biliar limitado à camada muscular (T1b) requer uma re-abordagem cirúrgica mais radical após uma colecistectomia simples. Isso inclui a ressecção do leito hepático da vesícula biliar (segmentos IVb e V) e linfadenectomia portal para garantir margens livres e remover possíveis metástases linfonodais, melhorando o prognóstico.
O adenocarcinoma de vesícula biliar é uma neoplasia agressiva, frequentemente diagnosticada em estágios avançados devido à sua apresentação insidiosa. O diagnóstico incidental após uma colecistectomia por litíase biliar é comum e exige uma reavaliação cuidadosa. O estadiamento patológico é fundamental para definir a conduta, sendo a profundidade da invasão da parede da vesícula biliar um fator prognóstico crucial. No caso de um câncer limitado à camada muscular (estágio T1b), a colecistectomia simples realizada inicialmente é considerada inadequada para o controle oncológico. A fisiopatologia da progressão do câncer de vesícula biliar envolve a disseminação local para o fígado adjacente e para os linfonodos regionais. Portanto, a conduta recomendada é uma re-abordagem cirúrgica para realizar uma colecistectomia radical. A colecistectomia radical para T1b consiste na ressecção do leito hepático da vesícula biliar (geralmente segmentos IVb e V do fígado) e uma linfadenectomia portal. Este procedimento visa garantir margens de ressecção livres de doença e remover quaisquer linfonodos regionais potencialmente comprometidos, otimizando as chances de cura. A ausência de tratamento adicional (alternativa E) seria apropriada apenas para T1a (invasão limitada à lâmina própria), enquanto opções como hepatectomia mais extensa (alternativa D) seriam para estágios mais avançados.
O estadiamento é crucial no câncer de vesícula biliar para determinar a extensão da doença e guiar o plano de tratamento. O estadiamento T1b, por exemplo, indica invasão da camada muscular, o que já exige uma abordagem cirúrgica mais agressiva do que o T1a (invasão da lâmina própria).
Uma colecistectomia radical para câncer de vesícula biliar geralmente inclui a ressecção do leito hepático da vesícula biliar (segmentos IVb e V do fígado) e uma linfadenectomia regional (linfonodos do hilo hepático, pedículo hepático e retroperitoneais adjacentes) para garantir margens livres e remover linfonodos potencialmente comprometidos.
A quimioterapia e/ou radioterapia são geralmente consideradas como terapia adjuvante em estágios mais avançados do câncer de vesícula biliar (T2 ou superior, ou com linfonodos positivos) após a ressecção cirúrgica, ou como tratamento paliativo para doença irressecável ou metastática. Para T1b com margens negativas após re-ressecção, o papel da adjuvância é debatido, mas a cirurgia é a principal modalidade curativa.
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