FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Um paciente de 49 anos, masculino, hipertenso controlado, chega ao ambulatório queixando-se de dor anal, diarreia com muco e sangramento, com sensação de tenesmo e alterações do ritmo evacuatório. Realizou colonoscopia que evidenciou uma lesão ulcerovegetante na região do reto há 5 cm da borda anal, cuja biopsia confirmou ser um adenocarcinoma de reto médio-distal. O estadiamento revelou ser um T3N1M0. A melhor conduta para esse paciente seria:
Adenocarcinoma de reto médio-distal T3N1M0 → Quimio-radioterapia neoadjuvante, cirurgia e quimioterapia adjuvante.
Para o adenocarcinoma de reto médio-distal com estadiamento T3N1M0, que indica doença localmente avançada (T3 = invasão da camada muscular própria ou tecidos perirretais; N1 = metástase em 1-3 linfonodos regionais), a abordagem padrão é a neoadjuvância com quimio e radioterapia. Isso visa reduzir o tumor, esterilizar linfonodos e diminuir o risco de recidiva local, seguida de cirurgia e quimioterapia adjuvante para tratar doença microscópica residual.
O adenocarcinoma de reto representa uma parcela significativa dos cânceres colorretais e seu manejo é complexo, exigindo uma abordagem multidisciplinar. O estadiamento preciso, geralmente realizado com ressonância magnética pélvica, é fundamental para guiar o tratamento. Tumores de reto médio e distal, especialmente os localmente avançados (como T3N1M0), têm um risco maior de recidiva local e metástases, justificando uma terapia mais agressiva. A fisiopatologia envolve a progressão de pólipos adenomatosos para carcinoma invasivo. O diagnóstico é feito por colonoscopia com biópsia. O estadiamento T3N1M0 indica que o tumor invadiu a camada muscular própria ou tecidos perirretais e há envolvimento de 1 a 3 linfonodos regionais, mas sem metástases à distância. Nesses casos, a terapia neoadjuvante é a pedra angular do tratamento, visando downstaging e downstaging patológico, o que melhora os resultados oncológicos. O tratamento padrão para T3N1M0 de reto médio-distal consiste em quimio e radioterapia neoadjuvante, seguida de um período de descanso para recuperação e regressão tumoral, e então a ressecção cirúrgica (geralmente retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto). Após a cirurgia, a quimioterapia adjuvante é recomendada para consolidar o tratamento e reduzir o risco de doença sistêmica. Essa sequência otimiza o controle local e sistêmico da doença, sendo crucial para a formação do residente em oncologia e cirurgia.
A quimio e radioterapia neoadjuvante são indicadas para o câncer de reto localmente avançado (T3N1M0) para reduzir o tamanho do tumor, diminuir o estadiamento, esterilizar linfonodos regionais e, consequentemente, aumentar a probabilidade de uma ressecção cirúrgica completa (R0) com margens livres. Isso também reduz significativamente o risco de recidiva local.
A quimioterapia adjuvante é administrada após a cirurgia para tratar qualquer doença microscópica residual que possa ter se disseminado para fora da área operada. Isso ajuda a reduzir o risco de metástases à distância e melhora a sobrevida global do paciente, complementando o tratamento local.
Os principais fatores no estadiamento incluem a profundidade de invasão do tumor (T), o envolvimento dos linfonodos regionais (N) e a presença de metástases à distância (M). A distância do tumor da borda anal também é crucial, especialmente para tumores de reto médio e distal, pois influencia a técnica cirúrgica e a necessidade de neoadjuvância.
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