UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 56 anos de idade, apresenta adenocarcinoma retal a 7 cm da borda anal, de aproximadamente 3 cm de extensão, sem evidência de comprometimento linfonodal ou metástases à distância ao estadiamento. Qual é a conduta mais adequada?
Adenocarcinoma retal T1-2 N0 → Cirurgia com Excisão Total do Mesorreto (ETM).
Para tumores de reto médio/superior sem invasão linfonodal ou de órgãos adjacentes (estadiamento precoce), a cirurgia imediata com técnica de ETM é o padrão-ouro.
O manejo do adenocarcinoma retal depende criticamente da localização do tumor e do estadiamento pré-operatório, geralmente realizado com ressonância magnética de pelve ou ecoendoscopia retal. Para tumores localizados no reto médio (7 cm da borda anal) e classificados como precoces (T1-T2, N0), a ressecção cirúrgica com margens adequadas e excisão total do mesorreto (ETM) é o tratamento definitivo. A técnica de ETM revolucionou o prognóstico desses pacientes ao focar na remoção completa do envelope linfonodal regional. A decisão entre cirurgia imediata e neoadjuvância baseia-se no risco de recorrência local e na possibilidade de preservação do esfíncter anal. No caso de um homem de 56 anos com tumor de 3 cm e N0, a retossigmoidectomia com ETM oferece excelente controle oncológico e permite a manutenção do trânsito intestinal fisiológico, sendo a conduta mais adequada conforme as diretrizes atuais.
A terapia neoadjuvante, geralmente consistindo em quimiorradioterapia, é indicada para tumores de reto distal e médio que são considerados localmente avançados ao diagnóstico. Isso inclui tumores classificados como T3 (que invadem a gordura perirretal), T4 (que invadem órgãos ou estruturas adjacentes) ou qualquer tumor com evidência de comprometimento linfonodal (N+). O objetivo principal é promover o downstaging tumoral, aumentar as taxas de preservação esfincteriana e reduzir significativamente as taxas de recorrência local. No caso clínico apresentado, o tumor é pequeno (3 cm) e o estadiamento não mostrou linfonodos ou metástases, sugerindo um estágio precoce onde a cirurgia primária é adequada.
A ETM é a técnica cirúrgica padrão-ouro para o tratamento do câncer de reto médio e inferior. Ela consiste na ressecção em bloco do reto juntamente com a gordura mesorretal circundante, que contém os linfonodos, vasos sanguíneos e linfáticos regionais, tudo envolto pela fáscia retal íntegra. A preservação da integridade desta fáscia é crucial, pois evita a disseminação de células tumorais no campo operatório. A introdução da ETM por Bill Heald reduziu as taxas de recidiva local de aproximadamente 30% para menos de 10%, além de permitir uma melhor visualização e preservação dos nervos autonômicos pélvicos, mantendo as funções urinária e sexual do paciente.
A conduta varia conforme a distância da borda anal. Tumores de reto superior (10-15 cm da borda anal) podem ser tratados de forma semelhante ao câncer de cólon, com excisão parcial do mesorreto (até 5 cm abaixo do tumor). Tumores de reto médio (6-10 cm) e inferior (até 5 cm) exigem obrigatoriamente a excisão total do mesorreto. Em relação à técnica, tumores a 7 cm (reto médio) permitem a realização de uma retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa, preservando o esfíncter anal. Já tumores muito baixos que invadem o aparelho esfincteriano podem exigir a amputação abdominoperineal (Cirurgia de Miles) com colostomia definitiva.
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