UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 52 a, previamente hígida, apresenta quadro de cefaléia e hemiparesia de membro superior esquerdo há 3 semanas. Não tem história de tabagismo nem antecedentes familiares relevantes.\nExame físico: força membro superior esquerdo = 2/5, grau = 5 nos outros três membros. Sem alterações de pares cranianos. Tomografia de crânio = lesão arredondada de 4cm em lobo frontal direito, sugestiva de metástase. A paciente então é internada e a equipe assistente inicia corticoterapia e solicita a ressonância de crânio, que confirma metástase cerebral única. Tomografia de tórax: lesão pulmonar em lobo médio direito medindo = 4 cm, com linfonodomegalia hilar e mediastinal à direita. Tomografia de abdome = normal.\n\n\nNo exame anatomopatológico referente à paciente da questão anterior, foi confirmado o diagnóstico de um adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Exame imunoistoquímico: citoqueratina 7 (CK7) = positivo, citoqueratina 20 (CK20) = negativo e TTF-1 = positivo. O exame com maior chance de impactar no tratamento e no prognóstico desta paciente é:
Adenocarcinoma de pulmão TTF-1+ em não tabagista → Pesquisar mutações driver (EGFR, ALK, ROS1).
A identificação de mutações no gene EGFR via NGS é o passo mais crítico para definir a terapia de primeira linha (inibidores de tirosina quinase) em adenocarcinomas de pulmão avançados.
O câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), especificamente o adenocarcinoma, passou por uma revolução terapêutica com o advento das terapias-alvo. O caso clínico descreve uma paciente com doença metastática (estádio IV), onde o objetivo do tratamento é paliativo, visando prolongar a sobrevida e controlar sintomas. A presença de metástase cerebral única e lesão pulmonar de 4cm define um cenário de alta carga de doença.\n\nA positividade para TTF-1 e CK7 confirma a origem pulmonar. O próximo passo obrigatório é o perfilamento molecular. A pesquisa de mutações de EGFR é fundamental, pois o uso de TKIs de terceira geração (como o osimertinib) demonstrou eficácia inclusive no controle de metástases no sistema nervoso central, atravessando a barreira hematoencefálica. Embora o PD-L1 também seja importante para imunoterapia, em adenocarcinomas, a descoberta de uma mutação driver mutável (como EGFR ou ALK) geralmente precede a indicação de imunoterapia isolada.
Este perfil imuno-histoquímico é altamente sugestivo de uma neoplasia de origem pulmonar primária. A Citoqueratina 7 (CK7) é expressa em epitélios glandulares acima do diafragma, enquanto a CK20 é típica do trato gastrointestinal inferior. O TTF-1 (Thyroid Transcription Factor-1) é um marcador nuclear expresso em cerca de 70-80% dos adenocarcinomas de pulmão e em carcinomas de tireoide. Portanto, em uma paciente com lesão pulmonar e metástase cerebral, esse padrão confirma que o sítio primário é o pulmão, especificamente um adenocarcinoma.
Em pacientes com adenocarcinoma de pulmão avançado, especialmente mulheres, não tabagistas e de ascendência asiática (embora ocorra em todos os grupos), a presença de mutações ativadoras no gene EGFR (como a deleção do exon 19 ou a mutação L858R) muda drasticamente o prognóstico e o tratamento. Pacientes com essas mutações respondem muito melhor a Inibidores de Tirosina Quinase (TKIs) do que à quimioterapia convencional, apresentando maior sobrevida livre de progressão e melhor qualidade de vida.
O NGS (Next Generation Sequencing) permite o sequenciamento simultâneo de múltiplos genes a partir de uma pequena amostra de tecido. No câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), ele é superior aos testes isolados (como PCR simples) porque consegue identificar não apenas mutações de EGFR, mas também rearranjos de ALK, ROS1, mutações de BRAF, MET, RET e KRAS. Identificar essas 'mutações driver' é essencial para a oncologia de precisão, permitindo a escolha de terapias-alvo específicas para cada paciente.
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