Câncer de Próstata: Estratificação e Estadiamento de Risco

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Sr. Osvaldo, 62 anos, pardo, comparece ao consultório para avaliação de rotina. Ele é assintomático do ponto de vista urinário, mas está preocupado porque um primo próximo foi diagnosticado com câncer de próstata avançado. Ao exame físico, o toque retal revela uma próstata de aproximadamente 30g, com presença de um nódulo endurecido ocupando cerca de 60% do lobo direito, sem ultrapassar a linha média e sem abaulamento de sulco mediano ou vesículas seminais. O antígeno prostático específico (PSA) total é de 14,2 ng/dL. Diante do achado, foi realizada biópsia transretal guiada por ultrassonografia, que demonstrou adenocarcinoma de próstata com escore de Gleason 3+4=7 (Grade Group 2) em 5 de 12 fragmentos coletados. Com base nos critérios de estratificação de risco e nas recomendações de manejo, qual a classificação de risco e a conduta de estadiamento mais adequada para este paciente?

Alternativas

1. A) Risco intermediário desfavorável; é mandatória a realização de cintilografia óssea e tomografia de abdome e pelve (ou ressonância magnética) para estadiamento sistêmico.
2. B) Alto risco, devido ao valor do PSA superior a 10 ng/dL e ao toque retal T2b; deve-se solicitar PET-CT com PSMA como primeiro exame de estadiamento obrigatório.
3. C) Risco intermediário favorável; não há indicação formal de exames de imagem adicionais para estadiamento sistêmico, podendo-se proceder diretamente à discussão terapêutica.
4. D) Risco intermediário desfavorável; a biópsia de linfonodo sentinela por via laparoscópica deve preceder qualquer exame de imagem ou decisão terapêutica definitiva.

Pérola Clínica

PSA 10-20 ou T2b ou Gleason 7 (GG2/3) = Risco Intermediário.

Resumo-Chave

O risco intermediário desfavorável exige estadiamento sistêmico com exames de imagem para excluir metástases antes da definição terapêutica definitiva.

Contexto Educacional

A estratificação de risco no câncer de próstata é fundamental para guiar a conduta, variando de vigilância ativa a tratamentos agressivos como prostatectomia radical ou radioterapia. A classificação de D'Amico e as atualizações do ISUP/Grade Groups permitem prever a probabilidade de doença confinada ao órgão. Pacientes com PSA acima de 10 ng/mL ou toque retal com nódulo palpável que ocupa mais de metade de um lobo (T2b) não podem ser considerados de baixo risco, necessitando obrigatoriamente de avaliação de disseminação linfonodal e óssea.

Perguntas Frequentes

O que define o risco intermediário desfavorável?

O risco intermediário é subdividido em favorável e desfavorável. O grupo desfavorável é caracterizado pela presença de pelo menos um dos seguintes: Escore de Gleason 4+3=7 (Grade Group 3), ou mais de 50% dos fragmentos da biópsia positivos, ou a presença de múltiplos fatores de risco intermediário (PSA 10-20, T2b-c, GG2). No caso clínico, o PSA de 14,2 e o toque T2b já o colocam nesta categoria.

Quais exames compõem o estadiamento sistêmico?

Para pacientes de risco intermediário desfavorável ou alto risco, o estadiamento padrão inclui a cintilografia óssea (para avaliar metástases blásticas) e exames de imagem seccional de abdome e pelve, como Tomografia Computadorizada ou, preferencialmente, Ressonância Magnética multiparamétrica, para avaliar linfonodos e extensão local.

Quando o PET-CT com PSMA é indicado?

Embora o PET-CT com PSMA seja altamente sensível, as diretrizes atuais o recomendam principalmente em casos de recidiva bioquímica ou como alternativa no estadiamento inicial de alto risco quando os exames convencionais são equívocos. No risco intermediário, os exames convencionais ainda são o ponto de partida na maioria dos protocolos.

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