IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 58 anos de idade, comparece em consulta ambulatorial por dor epigástrica há cinco meses, associada a icterícia e perda ponderal. Tem antecedente pessoal de diabetes mellitus tipo 2 e etilismo. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, emagrecido, ictérico 2+/4+, com dor à palpação profunda de epigástrio, sem massas palpáveis. Realizou tomografias de tórax e abdome total, com a alteração relevante mostrada a seguir: Considerando a principal hipótese diagnóstica para a alteração apresentada e seus critérios de ressecabilidade, podemos afirmar que se trata de uma lesão:
Deformidade ou contato venoso (VMS/VP) > 180° sem oclusão → Tumor de Pâncreas Borderline.
A classificação de ressecabilidade no câncer de pâncreas define-se pelo grau de contato com vasos arteriais (TC, AMS, AH) e venosos (VMS, VP).
O adenocarcinoma ductal de pâncreas é uma das neoplasias mais letais, e a cirurgia é a única chance de cura. A avaliação por TC multidetector com protocolo para pâncreas é o padrão-ouro para o estadiamento. A distinção entre ressecável, borderline e irressecável é crucial para o planejamento terapêutico. Residentes devem dominar a anatomia do complexo VMS-VP e sua relação com o processo uncinado e a cabeça do pâncreas para interpretar corretamente os laudos de imagem e indicar a neoadjuvância quando necessário.
Um tumor é classificado como borderline resectable (limítrofe) quando apresenta envolvimento vascular que, embora complexo, permite a ressecção cirúrgica com provável reconstrução. Segundo o NCCN, para a vertente venosa (Veia Mesentérica Superior e Veia Portal), isso inclui contato > 180° ou contato < 180° com irregularidade da parede venosa ou estreitamento do lúmen, desde que haja segmento venoso proximal e distal que permita a reconstrução. No caso da questão, a deformação da VMS sem invasão arterial de AMS caracteriza o estágio borderline.
Diferente dos tumores claramente ressecáveis, onde a cirurgia de upfront (Whipple ou pancreatectomia distal) é frequentemente realizada, os tumores borderline devem ser submetidos preferencialmente à quimioterapia neoadjuvante (frequentemente FOLFIRINOX ou Gemcitabina/Nab-paclitaxel). O objetivo é promover o 'downstaging', aumentar a taxa de margens negativas (R0) e tratar micrometástases precocemente, reavaliando a ressecabilidade após o ciclo de tratamento sistêmico.
A irressecabilidade arterial é definida pelo envolvimento (contato > 180°) do Tronco Celíaco (em tumores de corpo/cauda) ou da Artéria Mesentérica Superior (AMS) em qualquer localização. O contato da AMS > 180° é o principal critério de irressecabilidade técnica, pois a reconstrução arterial mesentérica é associada a altíssima morbimortalidade e resultados oncológicos desfavoráveis. O envolvimento da Artéria Hepática também pode conferir irressecabilidade se não permitir reconstrução segura.
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