Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um paciente de 79 anos de idade foi levado ao pronto-socorro por apresentar dor abdominal, icterícia, acolia, anorexia e adinamia há três meses. Relatou ainda ter emagrecido 9 kg nesse período. Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, ictérico +++/4+, com abdome plano e flácido e com tumoração cística indolor, palpável em hipocôndrio direito e móvel com a respiração. Realizou tomografia de abdome, que mostrou tumoração de 3 cm no processo uncinado do pâncreas, além de dilatação de vias biliares e de vesícula biliar, com dilatação do ducto pancreático e atrofia da cauda pancreática. Bilirrubinas de 28 mg/dl (normal até 1). Laparotomia com visualização de tumoração pancreática, além de duas lesões esbranquiçadas de aproximadamente 3 cm no segmento V e VI do fígado e múltiplas nodulações em peritônio parietal junto ao fígado e ao baço. Foi realizado exame de congelação das lesões peritoneais e hepáticas, que se mostrou positivo para neoplasia maligna. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada.
Câncer de pâncreas com metástases hepáticas e peritoneais → tratamento paliativo (derivação biliar) e quimioterapia sistêmica.
O caso descreve um adenocarcinoma de pâncreas com metástases hepáticas e peritoneais, indicando doença avançada e irressecável. A conduta mais apropriada é a paliação da icterícia obstrutiva (derivação biliar) e quimioterapia sistêmica para controle da doença e melhora da qualidade de vida.
O adenocarcinoma de pâncreas é uma neoplasia agressiva, frequentemente diagnosticada em estágios avançados devido à sua localização retroperitoneal e sintomas inespecíficos iniciais. A icterícia obstrutiva é um sintoma comum quando o tumor acomete a cabeça do pâncreas, comprimindo o ducto biliar. A presença de metástases hepáticas e peritoneais, como no caso, classifica a doença como estágio IV, irressecável. A fisiopatologia da icterícia obstrutiva resulta do bloqueio do fluxo biliar, levando ao acúmulo de bilirrubina conjugada. O diagnóstico é feito pela clínica, exames laboratoriais (bilirrubinas elevadas) e de imagem (TC de abdome mostrando tumor pancreático, dilatação de vias biliares e metástases). O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico) é clássico. A conduta em casos de câncer de pâncreas metastático é paliativa. A cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia) não é indicada. O objetivo é aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. A derivação biliar (endoscópica com stent ou cirúrgica como a colecistojejunal) é essencial para desobstruir as vias biliares. A quimioterapia sistêmica é o tratamento de escolha para controlar a doença metastática.
Os sintomas incluem dor abdominal, icterícia progressiva (com acolia e colúria), perda de peso significativa, anorexia, adinamia e, em alguns casos, massa palpável indolor em hipocôndrio direito, conhecida como sinal de Courvoisier-Terrier.
A derivação colecistojejunal é um procedimento cirúrgico paliativo para aliviar a icterícia obstrutiva causada pela compressão das vias biliares pelo tumor pancreático. Ela desvia o fluxo biliar para o jejuno, melhorando os sintomas e a qualidade de vida do paciente.
A quimioterapia sistêmica é o pilar do tratamento para o câncer de pâncreas metastático. Seu objetivo é controlar a progressão da doença, reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida, embora não seja curativa neste estágio.
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