Câncer de Pâncreas e ECOG 3: Quando Indicar Paliação?

HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026

Enunciado

Homem de 74 anos apresenta icterícia progressiva há 1 mês, colúria e prurido intenso. Relata também perda de 12 kg nos últimos 3 meses. Tem como comorbidades doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico, tem abdome flácido, indolor, com massa fibroelástica palpável em hipocôndrio direito, além de pressão arterial de 140x80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, ictérico 3+/4+ e ECOG 3. Os exames laboratoriais relevantes são: bilirrubina total: 15,0 mg/dL; bilirrubina direta: 13,2 mg/dL; fosfatase alcalina (FA): 980 U/L; gama-GT (GGT): 820 U/L; INR: 1,3; e creatinina sérica: 0,9 mg/dL. O paciente realizou também uma tomografia de abdome que demonstrou uma lesão de 25 mm em cabeça de pâncreas, com dilatação de via biliar e ducto pancreático, sem contato com vasos mesentéricos superiores e sem evidência de metástases. A conduta apropriada neste cenário é:

Alternativas

1. A) Indicar duodenopancreatectomia.
2. B) Realizar CPRE com drenagem biliar, sem tentativa de ressecção cirúrgica.
3. C) Realizar ecoendoscopia com punção para confirmar histologia antes de decidir conduta.
4. D) Submeter o paciente a quimioterapia neoadjuvante, seguida de reavaliação clínica.

Pérola Clínica

ECOG ≥ 3 + Câncer de Pâncreas → Paliação (CPRE/Stent) em vez de Duodenopancreatectomia.

Resumo-Chave

Embora a lesão seja tecnicamente ressecável por imagem, o status funcional (ECOG 3) contraindica cirurgia de grande porte, priorizando a descompressão biliar paliativa.

Contexto Educacional

O adenocarcinoma de pâncreas frequentemente se manifesta com a tríade de icterícia obstrutiva, perda ponderal e dor abdominal. O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor) é altamente sugestivo de obstrução maligna distal. A avaliação da ressecabilidade exige tomografia de abdome com protocolo para pâncreas, mas a decisão terapêutica é multidisciplinar. O status de performance (ECOG) é um preditor crítico de desfecho; pacientes com ECOG 3 ou 4 raramente se beneficiam de intervenções curativas agressivas, sendo direcionados para suporte paliativo, onde a descompressão biliar via CPRE ou percutânea desempenha papel central no controle de sintomas como o prurido intenso e a má absorção.

Perguntas Frequentes

O que define a ressecabilidade no câncer de pâncreas?

A ressecabilidade é definida pela ausência de metástases à distância e pela relação do tumor com os grandes vasos (artéria mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta). Tumores sem contato vascular ou com contato < 180 graus sem deformidade venosa são geralmente considerados ressecáveis. No entanto, a decisão cirúrgica final deve sempre integrar a ressecabilidade técnica com o status funcional do paciente (ECOG/Karnofsky).

Por que o ECOG 3 contraindica a cirurgia de Whipple?

A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é um procedimento de alta complexidade com morbimortalidade significativa. Pacientes com ECOG 3 (capazes de apenas autocuidado limitado, permanecendo na cama ou cadeira mais de 50% do tempo) possuem reserva fisiológica insuficiente para tolerar o estresse cirúrgico e a recuperação pós-operatória, tornando o risco proibitivo.

Qual o papel da CPRE neste cenário paliativo?

Em pacientes com icterícia obstrutiva por neoplasia irressecável ou sem condições clínicas para cirurgia, a CPRE com colocação de stent biliar visa aliviar o prurido, melhorar a função hepática e prevenir colangite, proporcionando melhor qualidade de vida. É a conduta de escolha para descompressão biliar em casos de paliação exclusiva.

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