Adenocarcinoma de Pâncreas Borderline: Conduta Atual

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Renato, 64 anos, apresenta quadro de icterícia obstrutiva progressiva associada a colúria, acolia fecal e perda ponderal de 9 kg em dois meses. Ao exame físico, apresenta-se ictérico (3+/4+), com vesícula biliar palpável e indolor em hipocôndrio direito. A tomografia computadorizada de abdome com protocolo para pâncreas demonstra lesão expansiva sólida de 2,6 cm em cabeça de pâncreas, com sinal de "duplo ducto" (dilatação de vias biliares e ducto pancreático). A lesão apresenta um contato de 120 graus com a artéria mesentérica superior (AMS) e distorce a veia mesentérica superior (VMS) em um segmento de 1 cm, embora a veia permaneça pérvia e passível de reconstrução cirúrgica. Não há evidências de metástases à distância ou acometimento do tronco celíaco. O marcador CA 19-9 encontra-se em 420 U/mL. Considerando o estadiamento atual e as recomendações para o tratamento do adenocarcinoma de pâncreas, a conduta inicial mais adequada é:

Alternativas

1. A) Realizar pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple) imediata com linfadenectomia padrão e reconstrução vascular.
2. B) Proceder com CPRE para drenagem biliar definitiva e encaminhamento para cuidados paliativos exclusivos.
3. C) Indicar quimiorradioterapia definitiva com intuito curativo, visto que a lesão é classificada como irresecável.
4. D) Iniciar quimioterapia neoadjuvante com esquema multidrogas (ex: FOLFIRINOX) e reavaliar para posterior cirurgia.

Pérola Clínica

Tumor de pâncreas borderline (contato arterial <180°) → Neoadjuvância (FOLFIRINOX) antes da cirurgia.

Resumo-Chave

O tratamento de tumores borderline ressecáveis prioriza a neoadjuvância para aumentar as taxas de ressecção R0 e tratar precocemente a doença micrometastática.

Contexto Educacional

O estadiamento do adenocarcinoma ductal de pâncreas categoriza lesões como ressecáveis, borderline, localmente avançadas ou metastáticas. Lesões borderline, como a descrita (contato de 120° com a AMS), possuem alto risco de ressecção com margem comprometida (R1) se operadas de imediato. A estratégia de 'neoadjuvância primeiro' permite selecionar pacientes que respondem biologicamente ao tratamento sistêmico e tratar a doença micrometastática, que é comum no câncer de pâncreas. Após 2 a 4 meses de quimioterapia (geralmente FOLFIRINOX ou Gemcitabina/Nab-paclitaxel), o paciente é reestadiado. Se não houver progressão, a pancreatoduodenectomia (Whipple) é realizada com maior segurança oncológica, visando a cura.

Perguntas Frequentes

O que define um tumor de pâncreas como borderline ressecável?

É definido pelo envolvimento venoso (VMS ou veia porta) passível de reconstrução ou pelo contato arterial com a artéria mesentérica superior (AMS) ou tronco celíaco menor que 180 graus, sem deformidade ou oclusão completa.

Por que usar FOLFIRINOX na neoadjuvância?

O FOLFIRINOX é um esquema multidrogas (fluorouracil, leucovorin, irinotecano e oxaliplatina) que demonstrou altas taxas de resposta objetiva, permitindo o 'downstaging' do tumor e aumentando a chance de uma ressecção cirúrgica com margens negativas.

Qual o papel do CA 19-9 no manejo inicial?

Níveis elevados de CA 19-9, especialmente acima de 400-500 U/mL na ausência de colangite, sugerem uma carga tumoral maior e risco elevado de metástases ocultas, reforçando a indicação de quimioterapia sistêmica inicial.

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