ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 65 anos apresenta icterícia progressiva, perda de peso significativa e dor abdominal. Uma tomografia computadorizada revela uma massa na cabeça do pâncreas de 3 cm, sem evidência de metástases à distância. A colangiopancreatografia por ressonância magnética mostra dilatação do ducto biliar comum e do ducto pancreático. Os exames laboratoriais indicam elevação das bilirrubinas. Os marcadores tumorais (CA 19-9) estão elevados. A melhor opção de tratamento para esse paciente é:
Massa em cabeça de pâncreas + Icterícia progressiva + Ressecabilidade → Procedimento de Whipple.
O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas manifesta-se classicamente com icterícia obstrutiva e o sinal do duplo ducto na imagem. Se não houver metástases ou invasão vascular irremediável, a duodenopancreatectomia é o tratamento padrão.
O adenocarcinoma ductal de pâncreas é uma das neoplasias mais letais do trato digestivo, frequentemente diagnosticado em estágios avançados. A apresentação clínica clássica envolve icterícia indolor, perda ponderal e, ocasionalmente, o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor). O estadiamento por TC multislice é crucial para avaliar a relação do tumor com a veia porta, veia mesentérica superior e artérias adjacentes. A técnica de Whipple envolve a remoção da cabeça do pâncreas, duodeno, parte do jejuno proximal, vesícula biliar e, às vezes, o antro gástrico, seguida de reconstruções pancreatojejunais, hepaticojejunais e gastrojejunais. A quimioterapia adjuvante é padrão ouro para melhorar a sobrevida global, mesmo após ressecção R0.
O procedimento de Whipple, ou duodenopancreatectomia, é indicado para tumores localizados na cabeça do pâncreas, processo uncinado, duodeno distal ou porção distal do ducto biliar comum, desde que a lesão seja considerada ressecável. A ressecabilidade é definida pela ausência de metástases à distância (frequentemente fígado e peritônio) e pela preservação dos planos vasculares principais, como a artéria mesentérica superior e o tronco celíaco. Em pacientes com icterícia obstrutiva e massa pancreática sem evidência de doença sistêmica, a cirurgia oferece a única chance de cura, embora a morbidade pós-operatória seja significativa, exigindo centros especializados.
O sinal do duplo ducto é um achado radiológico clássico, observado em tomografias ou colangiorressonâncias, caracterizado pela dilatação simultânea do ducto biliar comum (colédoco) e do ducto pancreático principal (ducto de Wirsung). Esse achado sugere fortemente a presença de uma lesão expansiva na cabeça do pâncreas ou na região ampular que causa obstrução extrínseca ou intrínseca de ambos os canais em sua confluência. No contexto de perda de peso e icterícia, é altamente sugestivo de adenocarcinoma de pâncreas, exigindo investigação imediata com marcadores tumorais e biópsia se necessário, embora a massa visível já direcione para conduta cirúrgica.
O antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9) é o marcador tumoral mais utilizado no manejo do adenocarcinoma pancreático. Ele não é utilizado isoladamente para diagnóstico devido à sua baixa especificidade (pode elevar-se em colangites e outras icterícias obstrutivas benignas), mas possui alto valor prognóstico e de acompanhamento. Níveis muito elevados (>1000 U/mL) frequentemente correlacionam-se com doença metastática oculta ou irressecabilidade. No pós-operatório, a normalização dos níveis indica sucesso na ressecção, enquanto elevações subsequentes são preditores precoces de recidiva tumoral, precedendo muitas vezes os achados de imagem.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo