INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Um homem branco de 68 anos, aposentado, vai a uma consulta no ambulatório de cirurgia geral após ser encaminhado pela unidade básica de saúde (UBS). Ele apresenta queixa de dor abdominal há 2 meses — epigástrica, sem relação com alimentação — e perda de 20 Kg em 3 meses. Há 1 mês vem apresentando icterícia, colúria, acolia e prurido cutâneo. O paciente é etilista de cerca de 20 g de etanol ao dia e tabagista de 20 maços/ano. Tem hipertensão arterial sistêmica, gastrite crônica e diabetes mellitus tipo 2, o qual foi diagnosticado há 1 ano. Ele faz uso contínuo de losartana 50 mg/dia, de hidroclorotiazida 25 mg/dia, de omeprazol 20 mg/dia e de metformina 850 mg 2 vezes ao dia. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, hipocorado +/4+, hidratado, eupneico, ictérico 3+/4+ e acianótico; peso de 98 Kg, altura de 1,80 m, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, pressão arterial de 140 × 88 mmHg; palpação de massa arredondada abaixo do bordo costal direito, de consistência fibroelástica, indolor; dor à palpação profunda em quadrante superior direito abdominal, ruídos hidroaéreos presentes, descompressão brusca negativa; os demais aspectos do exame físico apresentam-se sem particularidades. Os exames séricos apresentaram o seguinte resultado:Tomografia computadorizada de abdome: massa sólida em cabeça do pâncreas com 5 cm de diâmetro, com sinais de invasão duodenal e de vasos mesentéricos. Dilatação acentuada das vias biliares intra e extra-hepáticas. Vesícula biliar aumentada de volume, com paredes finas e conteúdo homogêneo em seu interior. Tomografia computadorizada de tórax: normal.Com relação ao caso clínico apresentado, faça o que se pede nos itens a seguir. a) Cite três fatores de risco para neoplasia de pâncreas apresentados nesse caso. Serão pontuados apenas os três primeiros fatores de risco indicados. (valor: 1,5 pontos) b) Quais são as duas utilidades do exame CA 19.9 nesse caso? Serão pontuadas apenas as duas primeiras utilidades indicadas. (valor: 2,0 pontos) c) O que significa a massa palpável encontrada no exame físico? (valor: 2,0 pontos) d) Cite duas condutas clínicas e três condutas cirúrgicas possíveis para esse paciente. Serão pontuadas apenas as cinco primeiras condutas indicadas. (valor: 4,5 pontos)
Icterícia obstrutiva + vesícula de Courvoisier + perda ponderal = Câncer de cabeça de pâncreas.
O câncer de pâncreas frequentemente se manifesta com icterícia indolor e sinal de Courvoisier; o surgimento recente de DM2 em idosos é um importante sinal de alerta paraneoplásico.
O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais letais do trato digestivo, frequentemente diagnosticada em estágios avançados devido à sua localização retroperitoneal e sintomas iniciais vagos. Os principais fatores de risco identificados no caso são a idade avançada, o tabagismo (carga tabágica de 20 maços/ano), o etilismo e o diabetes mellitus de início recente. A apresentação clínica clássica de icterícia colestática (colúria, acolia e prurido) associada à perda ponderal significativa e dor epigástrica é altamente sugestiva de tumor na cabeça do pâncreas, que causa obstrução do ducto colédoco. O estadiamento é realizado preferencialmente por tomografia computadorizada de protocolo pancreático. No caso descrito, a invasão de vasos mesentéricos e do duodeno sugere uma doença localmente avançada ou borderline ressecável, o que impacta diretamente na conduta. As condutas clínicas envolvem suporte nutricional, controle da dor e manejo do diabetes. As condutas cirúrgicas podem ser curativas, como a gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) se houver ressecabilidade, ou paliativas, como derivações biliodigestivas ou gastrojejunostomias para alívio da obstrução biliar e duodenal, respectivamente.
O sinal de Courvoisier-Terrier refere-se à palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Diferente da colelitíase, onde a vesícula costuma estar fibrótica e não palpável devido a inflamações prévias, na obstrução neoplásica distal (como no câncer de cabeça de pâncreas), a vesícula é saudável e dilata progressivamente pela pressão da bile. Sua presença sugere fortemente uma etiologia maligna periampular, sendo um achado clássico no exame físico de pacientes com adenocarcinoma de pâncreas.
O Diabetes Mellitus (DM) tem uma relação bidirecional com o câncer de pâncreas. Enquanto o DM de longa data é um fator de risco moderado para o desenvolvimento da neoplasia, o DM de início recente (diagnosticado há menos de 2-3 anos) em pacientes idosos pode ser uma manifestação paraneoplásica do próprio tumor. Acredita-se que substâncias produzidas pelo tumor ou a destruição do tecido pancreático levem à resistência insulínica ou deficiência de secreção. Portanto, um novo diagnóstico de DM em um paciente sem perfil metabólico típico deve levantar suspeita para câncer de pâncreas.
O CA 19-9 não deve ser utilizado para triagem (screening) na população geral devido à sua baixa especificidade e ao fato de que indivíduos com fenótipo Lewis negativo não o produzem. Suas duas principais utilidades são: 1) Avaliação prognóstica, onde níveis muito elevados pré-operatórios sugerem doença avançada ou metastática oculta; e 2) Monitoramento da resposta ao tratamento e detecção precoce de recidiva tumoral após a cirurgia ou quimioterapia. Uma queda nos níveis após a intervenção indica boa resposta, enquanto uma elevação subsequente sugere retorno da doença.
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