INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um homem com 55 anos de idade procura Unidade Básica de Saúde (UBS) queixando-se que há três meses apresenta cor amarelada da pele e dos "olhos", com coceira e urina muito escura. Refere piora progressiva dos sintomas há cerca de 25 dias. Sente cansaço progressivo, que associa a emagrecimento de 20 kg nos últimos seis meses. Eventualmente refere dor em mesogástrio e nas costas, que melhora com antiácidos e jejum. História pregressa de etilismo (destilados) há mais de 30 anos. Retorna à UBS após 45 dias da primeira consulta, trazendo ultrassonografia abdominal que evidencia dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. A hipótese diagnóstica e a conduta correta são:
Icterícia obstrutiva + Emagrecimento + Vesícula de Courvoisier → Adenocarcinoma de Pâncreas.
O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas manifesta-se tipicamente com icterícia colestática progressiva e perda ponderal. A TC contrastada é o exame de escolha para diagnóstico e estadiamento.
O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais letais do trato digestivo, frequentemente diagnosticado em estágios avançados. A compreensão da fisiopatologia da icterícia obstrutiva extra-hepática é vital para o raciocínio clínico. A obstrução do ducto colédoco distal pela massa tumoral leva ao acúmulo de bilirrubina direta, resultando no fenótipo clássico de colestase. A perda ponderal acentuada reflete tanto o estado catabólico da neoplasia quanto a má absorção secundária à insuficiência exócrina pancreática por obstrução do ducto principal. Na prática médica, a diferenciação entre causas benignas (como coledocolitíase) e malignas é o primeiro passo. Enquanto a litíase costuma cursar com dor aguda e flutuação dos níveis de bilirrubina, a neoplasia apresenta um curso insidioso e progressivo. O manejo envolve uma equipe multidisciplinar, onde o radiologista desempenha papel crucial na definição de critérios de ressecabilidade (tumor borderline vs. irressecável), impactando diretamente na sobrevida do paciente.
O quadro clínico clássico envolve icterícia obstrutiva progressiva (colúria, acolia e prurido), perda ponderal significativa e, frequentemente, dor epigástrica ou em dorso. O sinal de Courvoisier-Terrier, que é a palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor em um paciente ictérico, é altamente sugestivo de neoplasia periampular, sendo o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas a causa mais comum. Diferente da colelitíase, a obstrução neoplásica é contínua e raramente apresenta remissões espontâneas, exigindo investigação imediata com exames de imagem de alta resolução para avaliar a extensão da doença e possibilidades terapêuticas.
Embora a colangioressonância seja excelente para visualizar a árvore biliar, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com protocolo para pâncreas (multislice e contrastada) é o padrão-ouro para o diagnóstico e, crucialmente, para o estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas. A TC permite avaliar a relação do tumor com os grandes vasos (artéria mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta), o que define a ressecabilidade cirúrgica. Além disso, a TC é mais eficaz na detecção de metástases hepáticas e peritoneais pequenas, sendo fundamental para evitar laparotomias desnecessárias em pacientes com doença avançada ou metastática.
A ultrassonografia (USG) abdominal é frequentemente o primeiro exame solicitado na investigação de icterícia na atenção primária por ser acessível e não invasiva. Ela é útil para confirmar a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e excluir causas óbvias de obstrução, como cálculos biliares. No entanto, a USG tem baixa sensibilidade para detectar massas pancreáticas pequenas e não fornece informações suficientes para o estadiamento oncológico. Portanto, uma vez identificada a dilatação biliar sem cálculos em um paciente com perda de peso, a progressão imediata para a TC contrastada é mandatória.
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