Câncer de Pâncreas: Diagnóstico e Estadiamento com USE e TC

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 65 anos, sobrepeso, tabagista e diabético, procura atendimento médico devido a quadro de icterícia progressiva e inapetência há cerca de 1 mês. Nega dor abdominal ou vômitos. Ao exame físico, apresenta-se em BEG, eupneico, afebril, normotenso, ictérico +++/4, com abdome plano, flácido, indolor à palpação. Sinal de Curvoisier-Terrier presente. Sinal de Murphy negativo. Perfil laboratorial: Hematócrito 32%, Hemoglobina 11g/dl; Bilirrubinas totais: 18mg/dl, Bilirrubina direta: 15mg/dl, Fosfatase alcalina: 634mg/dl e GamaGT: 1.200mg/dl. Foi submetida a USG de abdome que evidenciou ausência de cálculos na vesícula biliar, dilatação expressiva do colédoco e massa sólida na cabeça do pâncreas. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Os dados acima não nos permitem avaliar adequadamente o diagnóstico e o estadiamento da patologia em questão, estando indicada tomografia computadorizada helicoidal contrastada com cortes finos na topografia pancreática e a dosagem sérica de CA 19-9.
2. B) A avaliação do envolvimento dos vasos mesentéricos e veia portal é crucial para a definição da modalidade de tratamento cirúrgico, seja a duodenopancreatectomia curativa ou modalidades cirúrgicas paliativas como a anastomose bilio-digestiva e alcoolização do plexo celíaco.
3. C) Estudos recentes demonstram que a avaliação tomográfica de massas na cabeça do pâncreas tem acurácia superior a ultrassonografia endoscópica, sobretudo em nodulações de pequeno volume, limitando a sua indicação para a realização de biópsia de pacientes com doença avançada.
4. D) Caso o paciente apresente massas passíveis de ressecção ou em situação borderline, com invasão parcial dos vasos mesentéricos e veia porta, a conduta terapêutica inicial para o caso é a quimioterapia neoadvuvante associada ou não a radioterapia.

Pérola Clínica

Icterícia indolor + Courvoisier + massa cabeça pâncreas → Adenocarcinoma. USE > TC para pequenas lesões e biópsia.

Resumo-Chave

O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas frequentemente se apresenta com icterícia obstrutiva indolor e sinal de Courvoisier-Terrier. A ultrassonografia endoscópica (USE) é superior à TC para detecção de pequenas lesões e para a realização de biópsia, sendo crucial no diagnóstico e estadiamento.

Contexto Educacional

O adenocarcinoma de pâncreas é uma neoplasia agressiva, com alta mortalidade e diagnóstico frequentemente tardio. A maioria dos casos surge na cabeça do pâncreas, levando a sintomas como icterícia obstrutiva indolor devido à compressão do ducto biliar. Fatores de risco incluem tabagismo, diabetes, obesidade e pancreatite crônica. O diagnóstico e estadiamento são complexos. A apresentação clínica com icterícia, inapetência e o sinal de Courvoisier-Terrier são altamente sugestivos. Exames laboratoriais mostram padrão de colestase. A ultrassonografia abdominal pode identificar a massa e a dilatação biliar. No entanto, a tomografia computadorizada helicoidal contrastada é fundamental para o estadiamento da doença, avaliando a extensão local e a presença de metástases. A ultrassonografia endoscópica (USE) com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método mais sensível para detectar pequenas lesões e obter biópsia para confirmação histopatológica, além de ser superior à TC para estadiamento local. O tratamento depende do estadiamento. Para tumores ressecáveis, a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é a única chance de cura. Em casos de tumores ressecáveis limítrofes ou localmente avançados, a quimioterapia neoadjuvante (com ou sem radioterapia) é frequentemente empregada para tentar reduzir o tumor e permitir a ressecção. Para doença metastática, o tratamento é paliativo. Residentes devem dominar a sequência diagnóstica e as opções terapêuticas para otimizar o manejo desses pacientes.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas?

Os sintomas incluem icterícia progressiva e indolor, perda de peso, inapetência, fadiga, e o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico).

Qual o papel do CA 19-9 no câncer de pâncreas?

O CA 19-9 é um marcador tumoral útil no acompanhamento da resposta ao tratamento e na detecção de recorrência, mas não é específico para o diagnóstico primário, pois pode estar elevado em outras condições benignas e malignas.

Quando a quimioterapia neoadjuvante é indicada no câncer de pâncreas?

A quimioterapia neoadjuvante é indicada para pacientes com tumores ressecáveis limítrofes (borderline resectable) ou localmente avançados, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e aumentar a chance de ressecção cirúrgica curativa.

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