SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
As neoplasias ductais malignas do pâncreas ainda constituem grande desafio no seu diagnóstico e manejo. Poucos pacientes são candidatos à cirurgia com intenção curativa e, mesmo quando ela ocorre, as consequências do pós-operatório podem não permitir a administração adequada de terapia adjuvante. Esse contexto da doença faz com que se estude esquemas de tratamento onde o início da quimioterapia se dá antes da cirurgia. Considerando os pacientes com adenocarcinoma de pâncreas, cujas avaliações clínica e imaginológica confirmam uma doença ressecável, qual das seguintes alternativas expressa a melhor indicação de terapia neoadjuvante?
Neoadjuvância no pâncreas → Indicada em borderline ou suspeita de ressecção marginal (R1).
A terapia neoadjuvante visa aumentar a taxa de ressecção R0 e tratar micrometástases precocemente, sendo a melhor indicação em casos onde a margem cirúrgica é suspeita ou limítrofe.
O adenocarcinoma ductal de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas, com alta taxa de recidiva sistêmica mesmo após ressecções R0. Historicamente, o tratamento era 'surgery-first' seguido de adjuvância, mas a dificuldade de muitos pacientes em recuperar-se da cirurgia a tempo de receber quimioterapia (até 40-50% não recebem adjuvância) impulsionou o uso da neoadjuvância. A indicação em casos de 'ressecção marginal' baseia-se na necessidade de 'downstaging' local para garantir margens negativas, o que é o principal fator prognóstico cirúrgico. Além disso, a neoadjuvância atua como um teste de comportamento biológico: tumores que apresentam progressão rápida durante o tratamento sistêmico inicial provavelmente não se beneficiariam de uma duodenopancreatectomia de grande porte.
Tumores borderline são aqueles que apresentam contato com estruturas vasculares importantes (como a veia mesentérica superior ou veia porta > 180°, ou contato limitado com a artéria mesentérica superior ou tronco celíaco < 180°), onde a ressecção cirúrgica imediata tem alto risco de deixar margens microscopicamente positivas (R1).
As principais vantagens incluem: tratamento precoce de micrometástases (frequentes no pâncreas), seleção biológica de pacientes (aqueles que progridem sob quimioterapia evitam uma cirurgia mórbida fútil) e aumento da probabilidade de uma ressecção com margens livres (R0).
Atualmente, os esquemas baseados em FOLFIRINOX (fluorouracil, leucovorin, irinotecano e oxaliplatina) modificado ou a combinação de Gemcitabina com Nab-paclitaxel são os mais utilizados, devido às maiores taxas de resposta objetiva em comparação com a gemcitabina isolada.
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