Câncer Gástrico Precoce: Conduta após ESD Não Curativa

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 67 anos, assintomático, realizou uma endoscopia digestiva alta de rastreamento que identificou uma lesão elevada de 2,2 cm (tipo 0-IIa) no antro gástrico. Foi submetido a uma ressecção endoscópica submucosa (ESD) sem intercorrências. O laudo histopatológico da peça revelou adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal de Lauren, bem diferenciado, medindo 2,3 cm, com invasão restrita à lâmina própria (pT1a). Não há evidência de ulceração histológica. As margens laterais e a margem vertical estão livres de comprometimento neoplásico (R0). Contudo, o patologista descreve a presença de invasão linfovascular focal. O estadiamento sistêmico prévio com tomografias de tórax e abdome não demonstrava linfonodomegalias ou metástases. Considerando os critérios de curabilidade da ressecção endoscópica, a conduta mais adequada para este paciente é:

Alternativas

1. A) Seguimento clínico rigoroso com endoscopias semestrais e marcadores tumorais.
2. B) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2.
3. C) Nova abordagem endoscópica para ampliação de margens de segurança.
4. D) Quimioterapia adjuvante com esquema baseado em fluoropirimidina e platina.

Pérola Clínica

Invasão linfovascular em ESD de câncer gástrico = Ressecção não curativa → Gastrectomia + D2.

Resumo-Chave

A presença de invasão linfovascular (LVI) é um critério de não-curabilidade na ressecção endoscópica do câncer gástrico, independentemente da profundidade da invasão (pT1a), devido ao alto risco de metástase linfonodal.

Contexto Educacional

O tratamento do câncer gástrico precoce (restrito à mucosa ou submucosa) evoluiu significativamente com a Ressecção Endoscópica Submucosa (ESD). No entanto, a curabilidade depende da análise histopatológica completa da peça. Segundo as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), uma ressecção é considerada curativa quando atende a critérios específicos de tamanho, profundidade, diferenciação e ausência de ulceração ou invasão linfovascular. A invasão linfovascular (LVI) é um 'red flag' crítico; sua presença indica que a barreira mecânica da mucosa foi superada pelo potencial metastático da neoplasia. Nesses casos, a probabilidade de comprometimento de linfonodos perigástricos aumenta substancialmente, tornando o tratamento endoscópico insuficiente. A conduta padrão-ouro passa a ser a gastrectomia (total ou subtotal, dependendo da localização) associada à linfadenectomia D2, que visa a remoção sistemática das cadeias linfonodais de primeiro e segundo níveis, garantindo o controle oncológico adequado.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de curabilidade absoluta para ESD no estômago?

Os critérios absolutos incluem: adenocarcinoma bem diferenciado, tipo intestinal, sem ulceração, restrito à mucosa (pT1a), com tamanho ≤ 2 cm e margens livres (R0), sem invasão linfovascular.

Por que a invasão linfovascular muda a conduta no pT1a?

A invasão linfovascular é um preditor independente e forte de metástase para linfonodos regionais. Mesmo em lesões restritas à mucosa (pT1a), a presença de células neoplásicas em vasos linfáticos ou sanguíneos eleva o risco de recidiva nodal para níveis que a endoscopia não consegue tratar, exigindo linfadenectomia D2.

Qual a diferença entre critérios absolutos e expandidos na ESD?

Critérios absolutos são lesões com risco de metástase linfonodal próximo de zero. Critérios expandidos (ex: lesões > 2cm sem úlcera, ou < 3cm com úlcera) permitem ESD em casos selecionados onde o risco nodal ainda é muito baixo (< 1%), mas exigem histopatologia rigorosa para confirmar a curabilidade.

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