Adenocarcinoma Gástrico Proximal: Conduta e Linfadenectomia

IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2026

Enunciado

Homem de 58 anos é diagnosticado com adenocarcinoma gástrico. A endoscopia digestiva alta mostra uma lesão úlcero-infiltrante localizada no terço proximal do estômago (cárdia e fundo gástrico), sendo procedida biópsia cujo laudo é compatível com adenocarcinoma. A tomografia computadorizada de abdome de estadiamento evidencia linfonodos regionais aumentados, sem sinais de metástases hepáticas ou peritoneais. O paciente tem bom estado clínico e função cardiopulmonar preservada. Considerando a localização tumoral e o objetivo de tratamento curativo, a estratégia cirúrgica mais adequada quanto à extensão da gastrectomia e do esvaziamento linfonodal seria:

Alternativas

1. A) Gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D1 (linfonodos perigástricos).
2. B) Gastrectomia proximal com linfadenectomia D1 (limitada aos linfonodos perigástricos).
3. C) Gastrectomia total com linfadenectomia D3, ou seja, incluindo os linfonodos para aórticos.
4. D) Gastrectomia total com linfadenectomia D2, isto é, incluindo estações ao longo das artérias gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco.

Pérola Clínica

Tumor gástrico proximal + intenção curativa → Gastrectomia Total + Linfadenectomia D2.

Resumo-Chave

Lesões no terço superior exigem gastrectomia total para margens seguras e a linfadenectomia D2 é o padrão ouro para controle regional linfonodal.

Contexto Educacional

O tratamento do adenocarcinoma gástrico baseia-se na ressecção R0. A linfadenectomia D2 tornou-se o padrão mundial após estudos demonstrarem melhor controle regional e sobrevida em longo prazo comparado à D1, especialmente em centros especializados. A escolha entre gastrectomia total ou subtotal depende da localização: tumores proximais (cárdia/fundo) quase invariavelmente requerem a retirada total do órgão para assegurar margens oncológicas. O estadiamento pré-operatório com TC de abdome e tórax é fundamental para excluir metástases à distância e planejar a extensão da linfadenectomia.

Perguntas Frequentes

Qual a indicação de linfadenectomia D2?

A linfadenectomia D2 é indicada em tumores T2-T4 ou T1N+ com intenção curativa. Ela envolve a remoção de linfonodos das cadeias perigástricas (D1) e das cadeias ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática comum, tronco celíaco e esplênica. É o padrão ouro pois oferece melhor controle regional e sobrevida em longo prazo comparado à D1, sem o excesso de morbidade associado à D3.

Por que gastrectomia total no tumor proximal?

Para garantir margens de ressecção oncológicas adequadas (idealmente 5 cm em tumores infiltrantes). Em lesões localizadas no terço superior (cárdia e fundo), a gastrectomia subtotal não permite margem proximal segura, tornando a gastrectomia total mandatória para atingir uma ressecção R0.

Diferença entre linfadenectomia D1, D2 e D3?

A D1 limita-se aos linfonodos perigástricos (estações 1 a 6). A D2 adiciona os linfonodos ao longo dos ramos do tronco celíaco (estações 7 a 12). A D3 inclui estações mais distantes, como os linfonodos para-aórticos, mas não é recomendada rotineiramente devido ao aumento de complicações sem benefício claro em sobrevida global.

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