INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um paciente de 57 anos de idade apresentava queixas dispépticas há cerca de dois anos, quando procurou atendimento médico. Na época recebeu orientações, tratamento sintomático e foi solicitado o exame de endoscopia digestiva alta. Porém, por ter apresentado melhora com o tratamento instituído, não realizou o exame. Há cerca de 1 mês, voltou a apresentar piora do quadro álgico com as mesmas características e o exame endoscópico agora realizado apresentou laudo sugestivo de lesão maligna não ulcerada, de 5 centímetros, na porção alta do corpo gástrico. O exame anatomopatológico mostrou adenocarcinoma bem diferenciado. A tomografia computadorizada de abdome para estadiamento não mostrou qualquer outro achado. Considerando os resultados dos exames, a conduta terapêutica a ser tomada deveria incluir a:
Câncer gástrico ≥ T2 ou N+ → Quimioterapia perioperatória + Gastrectomia com linfadenectomia D2.
Lesões gástricas malignas extensas (5cm) sugerem doença localmente avançada, exigindo tratamento multimodal com cirurgia e quimioterapia.
O câncer gástrico é uma neoplasia agressiva que requer estadiamento rigoroso com EDA, TC de tórax/abdome/pelve e, frequentemente, laparoscopia estadiadora para excluir carcinomatose peritoneal não visível na imagem. O adenocarcinoma bem diferenciado tende a ter um padrão de disseminação mais localizado que o tipo difuso de Lauren, mas o tamanho da lesão é um preditor crítico de invasão profunda. A estratégia terapêutica evoluiu da cirurgia isolada para protocolos multimodais. No Brasil e na Europa, a quimioterapia perioperatória é amplamente adotada. A linfadenectomia D2 é considerada o padrão para garantir o controle regional e o estadiamento linfonodal preciso, devendo ser realizada por cirurgiões experientes para minimizar a morbidade.
Para um adenocarcinoma bem diferenciado de 5cm localizado na porção alta do corpo gástrico, a conduta padrão envolve a ressecção cirúrgica ampla (geralmente gastrectomia total devido à localização alta e tamanho da lesão) com linfadenectomia D2. Dado o tamanho da lesão (5cm), há uma alta probabilidade de invasão da camada muscular (T2) ou serosa (T3), o que indica a necessidade de terapia multimodal, incluindo quimioterapia perioperatória ou adjuvante, conforme o estadiamento patológico final.
Tumores gástricos maiores que T1b ou com presença de linfonodos positivos apresentam alto risco de micrometástases e recorrência sistêmica. Estudos como o MAGIC e o FLOT4 demonstraram que a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) melhora significativamente a sobrevida global em comparação com a cirurgia isolada. Mesmo que a TC inicial não mostre metástases, o tamanho de 5cm é um fator de risco que justifica a abordagem sistêmica associada ao controle local cirúrgico.
A escolha depende da localização do tumor e da capacidade de obter margens livres (R0). Tumores localizados no corpo alto ou fundo gástrico geralmente requerem gastrectomia total para garantir margens de segurança proximais adequadas (idealmente 5cm para tumores bem diferenciados). Tumores do antro ou corpo distal podem ser tratados com gastrectomia subtotal, preservando parte do reservatório gástrico, desde que a margem oncológica não seja comprometida.
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