HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente de 55 anos, masculino, admitido no PS com quadro de hematêmese, enterorragia e melena. Após estabilização do quadro clínico foi submetido a endoscopia digestiva alta e colonoscopia, evidenciando lesão gástrica ulcerada, sem sangramento ativo no momento do exame, que se localizava na “incisura angulares” se estendendo pela pequena curvatura até o corpo gástrico proximal. Realizada biópsia que evidenciou neoplasia gástrica por adenocarcinoma com células em anel de sinete. Qual a melhor conduta para procedimento cirúrgico:
Adenocarcinoma gástrico difuso (anel de sinete) na incisura/pequena curvatura → Gastrectomia total com anastomose esôfago-jejunal.
O adenocarcinoma gástrico com células em anel de sinete é um tipo histológico agressivo, frequentemente associado a um padrão de crescimento difuso e infiltrativo, com maior risco de metástases linfáticas e disseminação peritoneal. A localização na incisura angularis e pequena curvatura, estendendo-se ao corpo, sugere um tumor extenso que requer gastrectomia total para garantir margens livres e adequada linfadenectomia, sendo a reconstrução mais comum a anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux.
O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia maligna com alta morbimortalidade global, sendo o tipo histológico com células em anel de sinete particularmente desafiador devido à sua agressividade e padrão de crescimento difuso. Este tipo, classificado como difuso pela classificação de Lauren, tende a infiltrar a parede gástrica sem formar uma massa bem definida, dificultando a avaliação da extensão tumoral e das margens cirúrgicas. A apresentação clínica pode incluir sintomas inespecíficos como dispepsia, perda de peso e, em casos avançados, hemorragia digestiva, como no paciente do enunciado. A fisiopatologia do adenocarcinoma gástrico envolve uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e infecciosos (Helicobacter pylori). O diagnóstico é estabelecido por endoscopia digestiva alta com biópsias, sendo crucial a avaliação histopatológica para determinar o tipo e grau de diferenciação. O estadiamento completo, incluindo tomografia computadorizada e, por vezes, laparoscopia diagnóstica, é essencial para planejar a conduta terapêutica. A localização do tumor, como na incisura angularis e pequena curvatura, é um fator importante na decisão cirúrgica. O tratamento curativo para o câncer gástrico é predominantemente cirúrgico. Para tumores extensos ou do tipo difuso, a gastrectomia total é a cirurgia de escolha, visando a ressecção completa do tumor com margens livres (R0) e uma linfadenectomia D2 adequada, que remove os linfonodos regionais de forma sistemática. A reconstrução do trânsito digestório após gastrectomia total é tipicamente realizada com uma anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux. A quimioterapia perioperatória ou adjuvante é frequentemente indicada, especialmente em casos de doença avançada, para melhorar o prognóstico. Residentes devem compreender a importância da histologia e do estadiamento para a escolha da melhor estratégia cirúrgica e oncológica.
As células em anel de sinete são características do tipo difuso de Lauren, que é mais agressivo, tem maior tendência à infiltração submucosa e disseminação peritoneal, e geralmente apresenta pior prognóstico em comparação com o tipo intestinal. Isso influencia diretamente a extensão da ressecção cirúrgica.
Tumores localizados na incisura angularis e que se estendem ao corpo gástrico proximal, especialmente os difusos, exigem gastrectomia total para garantir margens cirúrgicas livres de doença (ressecção R0) e uma linfadenectomia D2 adequada, que é o padrão ouro para o câncer gástrico avançado.
A reconstrução mais comum após gastrectomia total é a anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux, que cria um reservatório para o alimento e desvia o fluxo biliar e pancreático, minimizando o refluxo para o esôfago. Outras opções são menos frequentes ou específicas para certas situações.
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