UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2020
Paciente de 78 anos, hipertensa e ex-tabagista, iniciou com quadro clínico de dor epigástrica, perda de 8% do peso habitual e vômitos pós-alimentares. Endoscopia digestiva alta evidenciou lesão ulcerada circunferencial na região pré-pilórica, impedindo a passagem do endoscópio para o duodeno, com estase do conteúdo gástrico (ao exame anatomopatológico: adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado tipo intestinal). Tomografia computadorizada de abdômen identificou lesão expansiva na região do antro/piloro, em contato com a cabeça do pâncreas, sem invasão de estruturas adjacentes e ausência de metástases à distância.Que conduta, dentre as abaixo, é a mais adequada?
Câncer gástrico obstrutivo sem metástases à distância → Laparotomia exploradora para estadiamento e planejamento cirúrgico.
O paciente apresenta adenocarcinoma gástrico com obstrução pilórica e sinais de doença avançada localmente (contato com pâncreas), mas sem metástases à distância na TC. A laparotomia exploradora é crucial para um estadiamento mais preciso (especialmente peritoneal) e para definir a ressecabilidade ou a necessidade de cirurgia paliativa (derivação).
O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia maligna com alta morbimortalidade, e seu manejo depende crucialmente do estadiamento preciso da doença. O paciente do caso apresenta um adenocarcinoma gástrico com obstrução pilórica, um achado que por si só já indica doença localmente avançada. Embora a tomografia computadorizada não tenha evidenciado metástases à distância, a TC tem limitações na detecção de pequenas metástases peritoneais ou em linfonodos. Nesse cenário, a laparotomia exploradora é a conduta mais adequada. Ela permite um estadiamento cirúrgico mais completo, com inspeção direta da cavidade abdominal, palpação de órgãos e linfonodos, e coleta de líquido peritoneal para citologia. Essa avaliação intraoperatória é essencial para confirmar a ausência de metástases ocultas e determinar a ressecabilidade da lesão. Se a ressecção curativa for viável, a gastrectomia com linfadenectomia D2 seria a opção. Caso contrário, uma cirurgia paliativa, como uma derivação gastrointestinal, pode ser realizada para aliviar a obstrução e melhorar a qualidade de vida do paciente. A ultrassonografia endoscópica (USE) é valiosa para o estadiamento T e N, mas não substitui a laparotomia para o estadiamento M (metástases). A laparoscopia diagnóstica (opção A) pode ser uma etapa inicial para avaliar metástases peritoneais, mas a obstrução pilórica e a necessidade de intervenção cirúrgica (seja ressecção ou derivação) direcionam para uma laparotomia. Gastrectomia parcial (D) ou total (E) são opções terapêuticas, mas a decisão sobre qual realizar e se é possível só pode ser tomada após um estadiamento cirúrgico completo.
A laparotomia exploradora, muitas vezes combinada com lavagem peritoneal para citologia, é fundamental para detectar metástases peritoneais ocultas ou pequenas lesões hepáticas que podem não ser visíveis na tomografia, definindo a ressecabilidade da doença.
A USE é indicada para avaliar a profundidade de invasão da parede gástrica (T) e o envolvimento de linfonodos regionais (N), sendo crucial para o estadiamento pré-operatório e para a decisão de quimioterapia neoadjuvante em casos selecionados.
Para um câncer gástrico obstrutivo sem metástases à distância, as opções incluem ressecção cirúrgica (gastrectomia) se a doença for ressecável, ou cirurgia paliativa (derivação gastrointestinal) para aliviar a obstrução e melhorar a qualidade de vida, se a ressecção não for possível.
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