INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Um paciente com 59 anos, branco, apresenta disfagia progressiva há 3 meses e emagrecimento de 15 kg nesse período. No momento, queixa-se de dificuldade para ingestão de alimentos líquidos. Possui antecedente de hipertensão arterial sistêmica e doença do refluxo gastroesofágico, usando medicação de forma irregular. Ao exame físico, apresenta-se: descorado (+2/+4), hidratado, eupneico, afebril, anictérico, acianótico, com pressão arterial de 140 × 90 mmHg; os exames dos aparelhos cardiovascular, pulmonar e abdome mostram-se sem anormalidades; adenopatias ausentes. O paciente traz consigo endoscopia digestiva alta (EDA) realizada há 1 mês que demonstrou lesão ulceroinfiltrativa iniciada a 34 cm da arcada dentária superior, que dificultou a passagem do aparelho.Com base nas informações e no exame apresentado, faça o que se pede nos itens a seguir.a)\tAponte o principal diagnóstico para o caso desse paciente. (valor: 4,0 pontos)b)\tExplicite o exame necessário para a confirmação do diagnóstico. (valor: 2,0 pontos)c)\tCite 4 possíveis condutas terapêuticas para pacientes com essa doença. (valor: 4,0 pontos)
Disfagia progressiva + emagrecimento + DRGE crônica → Suspeitar de Adenocarcinoma de Esôfago.
O adenocarcinoma esofágico é a principal complicação maligna da DRGE crônica, originando-se frequentemente de áreas de metaplasia intestinal (Esôfago de Barrett) no terço distal.
O adenocarcinoma de esôfago tem apresentado um aumento de incidência em países ocidentais, superando o carcinoma espinocelular em algumas populações, devido à prevalência crescente de obesidade e DRGE. A apresentação clássica envolve disfagia mecânica progressiva (primeiro para sólidos, depois líquidos) associada a perda ponderal significativa. A localização a 34 cm da arcada dentária superior situa a lesão no esôfago distal, reforçando a hipótese de adenocarcinoma relacionado ao refluxo crônico. O manejo exige uma abordagem multidisciplinar. O estadiamento preciso é crucial para diferenciar pacientes candidatos à cura cirúrgica daqueles que se beneficiarão de terapia neoadjuvante ou cuidados paliativos. A presença de anemia (descorado +2/+4) e emagrecimento acentuado no caso clínico são sinais de doença sistemicamente impactante, exigindo suporte nutricional agressivo concomitante ao tratamento oncológico. O rastreamento do Esôfago de Barrett em pacientes com DRGE de longa data é a estratégia chave para detecção precoce.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) crônica é o principal fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago. A exposição prolongada da mucosa esofágica ao conteúdo ácido gástrico pode levar à substituição do epitélio escamoso por epitélio colunar intestinal (metaplasia), condição conhecida como Esôfago de Barrett. Esta metaplasia é uma lesão pré-neoplásica que pode evoluir para displasia de baixo grau, alto grau e, finalmente, adenocarcinoma invasor. Diferente do carcinoma espinocelular, o adenocarcinoma localiza-se predominantemente no terço distal do esôfago.
O diagnóstico confirmatório é realizado através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsias da lesão. A EDA permite visualizar a localização da massa (geralmente ulceroinfiltrativa), avaliar a extensão e coletar fragmentos para análise histopatológica. Em casos onde o aparelho não progride devido à estenose tumoral, a biópsia da face proximal da lesão é mandatória. Após a confirmação histológica, o estadiamento é realizado com TC de tórax/abdome e, idealmente, ecoendoscopia para avaliar invasão de parede (T) e linfonodos (N), além de PET-CT para metástases.
As condutas terapêuticas dependem do estadiamento. Para doença localizada ou regional, as opções incluem: 1) Esofagectomia (cirurgia radical); 2) Quimiorradioterapia neoadjuvante (Protocolo CROSS) seguida de cirurgia; 3) Quimiorradioterapia definitiva para pacientes sem condições cirúrgicas. Em casos avançados ou paliativos, as condutas focam no alívio da disfagia e suporte nutricional, como: 4) Colocação de próteses esofágicas autoexpansíveis, gastrostomia ou jejunostomia para alimentação, além de radioterapia paliativa para controle de sangramento ou dor.
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