IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024
Paciente de 55 anos, acompanhado por doença do refluxo gastroesofágico há mais de 10 anos, busca atendimento por disfagia nos últimos 3 meses e perda ponderal (5 Kg). Traz exames: endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão infiltrativa em esôfago distal de cerca de 5 cm, circunferencial e estendendo-se até próximo à transição esofagogástrica – biópsia indicando adenocarcinoma; tomografia computadorizada de tórax e abdome indicando linfonodomegalia próxima à lesão e ausência de metástases à distância. A melhor opção de conduta é:
Adenocarcinoma de esôfago distal ressecável com linfonodos regionais → tratamento neoadjuvante + esofagectomia.
Em pacientes com adenocarcinoma de esôfago distal ressecável e evidência de linfonodos regionais (estágio II ou III), a abordagem padrão ouro é o tratamento neoadjuvante (quimioterapia e/ou radioterapia) seguido de esofagectomia, o que melhora as taxas de ressecção R0 e a sobrevida global.
O adenocarcinoma de esôfago distal é uma neoplasia maligna que tem aumentado em incidência, frequentemente associada ao esôfago de Barrett e à doença do refluxo gastroesofágico crônica. A disfagia progressiva e a perda ponderal são sintomas de alerta que exigem investigação imediata com endoscopia digestiva alta e biópsia. O estadiamento preciso é crucial para definir a conduta. A tomografia computadorizada de tórax e abdome, PET-CT e ultrassonografia endoscópica são exames essenciais para avaliar a extensão do tumor, o envolvimento linfonodal e a presença de metástases à distância. O caso descrito, com lesão infiltrativa em esôfago distal e linfonodomegalia regional, mas sem metástases à distância, configura um tumor localmente avançado, mas ressecável. Para adenocarcinomas de esôfago localmente avançados (estágios II e III), a abordagem padrão ouro é o tratamento multimodal, que consiste em terapia neoadjuvante (quimioterapia e/ou radioterapia) seguida de esofagectomia. A neoadjuvância visa reduzir o tamanho do tumor, esterilizar linfonodos e aumentar as chances de uma ressecção R0 (sem doença residual microscópica), o que está associado a melhor prognóstico. A esofagectomia transtorácica é uma técnica cirúrgica complexa, mas eficaz para a ressecção desses tumores.
Os principais fatores de risco incluem doença do refluxo gastroesofágico crônica, esôfago de Barrett, obesidade e tabagismo. A DRGE de longa data é um fator predisponente importante para o desenvolvimento de Barrett e, consequentemente, adenocarcinoma.
O tratamento neoadjuvante (quimioterapia e/ou radioterapia antes da cirurgia) tem como objetivo reduzir o tamanho do tumor, tratar micrometástases, aumentar a taxa de ressecção completa (R0) e melhorar a sobrevida global em tumores localmente avançados.
As principais opções cirúrgicas incluem a esofagectomia transtorácica (Ivor Lewis ou McKeown) e a esofagectomia trans-hiatal. A escolha depende da localização do tumor, estadiamento e experiência da equipe cirúrgica, sendo a transtorácica geralmente preferida para tumores distais e junção esofagogástrica.
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