FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Mulher, 55 anos de idade, no pronto-socorro com queixa de “amarelão”. Há 2 meses iniciou icterícia, colúria e acolia fecal associadas a emagrecimento de 10kg e dor epigástrica. Nega febre, calafrios ou outros sinais e sintomas. Solicitados inicialmente exames laboratoriais e ultrassonografia (USG) de abdome: Hemoglobina = 11 g/dL; leucócitos = 10.800/mm³ ; plaquetas = 153.000/mm³ ; INR = 1,3; bilirrubina total = 8,3 mg/dL; bilirrubina direta = 7,8 mg/dL; creatinina = 1,1 mg/dL; ureia = 36 mg/dL; fosfatase alcalina = 985 U/L e gama GT = 878 U/L; USG = dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas, com avaliação limitada por interposição gasosa. Complementado estudo com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve: lesão de 3cm localizada na cabeça pancreática, com dilatação das vias biliares a montante, sem evidência de acometimento vascular; ausência de lesões à distância ou linfonodal. Qual deve ser a conduta?
Icterícia obstrutiva progressiva + emagrecimento + dor epigástrica + massa em cabeça de pâncreas sem metástase/invasão vascular → tumor ressecável, indicar duodenopancreatectomia.
O quadro clínico de icterícia obstrutiva (icterícia, colúria, acolia fecal), emagrecimento e dor epigástrica, associado a exames de imagem que mostram uma lesão na cabeça do pâncreas com dilatação das vias biliares a montante, sem sinais de invasão vascular ou metástases à distância, é altamente sugestivo de adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ressecável. A conduta padrão para tumores ressecáveis é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas é uma neoplasia agressiva com prognóstico reservado, sendo a icterícia obstrutiva um dos sintomas mais comuns devido à sua localização próxima ao ducto biliar. O quadro clínico típico inclui icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, dor epigástrica e perda de peso significativa. A ausência de febre e calafrios, como no caso, sugere uma obstrução biliar não complicada por colangite, o que é comum em obstruções malignas. O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos, exames laboratoriais (elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama GT) e exames de imagem. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial, mas a tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve com contraste é essencial para o estadiamento e avaliação da ressecabilidade. Critérios de ressecabilidade incluem ausência de metástases à distância e ausência de invasão de vasos mesentéricos ou do tronco celíaco. Para tumores de cabeça de pâncreas considerados ressecáveis, a conduta é a duodenopancreatectomia, também conhecida como cirurgia de Whipple, que é o único tratamento potencialmente curativo. A biópsia pré-operatória não é rotineiramente indicada para tumores claramente ressecáveis, pois pode atrasar a cirurgia e não altera a conduta. A descompressão biliar pré-operatória com CPRE e colocação de stent é reservada para pacientes com colangite ou icterícia muito sintomática, ou naqueles que necessitam de tempo para otimização clínica antes da cirurgia.
Os principais sinais incluem icterícia progressiva, dor epigástrica que irradia para o dorso, perda de peso inexplicável, anorexia, náuseas, vômitos e, em alguns casos, colúria e acolia fecal devido à obstrução biliar.
Um tumor de pâncreas é considerado ressecável quando não há evidência de metástases à distância, e a lesão não invade vasos importantes como a veia porta, artéria mesentérica superior ou tronco celíaco, conforme avaliado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
A CPRE (Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada) é utilizada principalmente para descompressão biliar em pacientes com icterícia obstrutiva sintomática (prurido intenso, colangite) ou para melhorar as condições clínicas antes da cirurgia. Não é a primeira escolha para diagnóstico histopatológico em tumores ressecáveis.
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