Adenocarcinoma de Pâncreas: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: Um homem de 68 anos, tabagista de longa data, com histórico de perda ponderal não intencional de 8 kg nos últimos 3 meses, apresenta icterícia progressiva, colúria e acolia fecal. Ao exame físico, observa-se icterícia cutaneomucosa, vesícula biliar palpável indolor, e ausência de dor abdominal significativa. Os exames laboratoriais revelam bilirrubina total de 12 mg/dL (direta de 9,8 mg/dL) e elevação discreta de transaminases. O CA 19-9 encontra-se elevado em 1.280 U/mL (VR < 37). A tomografia computadorizada de abdome com contraste evidencia uma massa hipovascular de 3,5 cm na cabeça do pâncreas, com dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático: Com base nesse quadro, qual é a conduta diagnóstica mais adequada a ser adotada?

Alternativas

1. A) Realizar biópsia pancreática por punção guiada por imagem antes de qualquer decisão terapêutica, pois apenas a biópsia confirma o diagnóstico.
2. B) Iniciar quimioterapia neoadjuvante sem confirmação histológica, uma vez que o CA 19-9 elevado é suficiente para o diagnóstico.
3. C) Considerar o diagnóstico presuntivo de adenocarcinoma de pâncreas e encaminhar diretamente para avaliação cirúrgica, sem biópsia, devido à presença de massa pancreática típica em imagem e CA 19-9 elevado.
4. D) Solicitar PET-CT para confirmar o diagnóstico de malignidade e estadiamento antes de qualquer intervenção terapêutica.
5. E) Indicar drenagem biliar antes de qualquer outra conduta.

Pérola Clínica

Icterícia indolor + Vesícula palpável (Courvoisier) + Massa pancreática = Cirurgia (sem biópsia).

Resumo-Chave

Em massas pancreáticas cefálicas ressecáveis com clínica e marcadores (CA 19-9) altamente sugestivos, a biópsia pré-operatória é dispensável e pode atrasar o tratamento definitivo.

Contexto Educacional

O adenocarcinoma de pâncreas é uma neoplasia extremamente agressiva. O quadro clínico de icterícia obstrutiva progressiva, perda ponderal e o sinal de Courvoisier-Terrier é clássico para tumores localizados na cabeça do pâncreas. A tomografia computadorizada com protocolo para pâncreas (fases arterial e portal) é o exame de escolha para avaliar a ressecabilidade, observando a relação do tumor com a veia e artéria mesentéricas superiores e o tronco celíaco. O 'sinal do duplo ducto' (dilatação simultânea do colédoco e do ducto de Wirsung) reforça a suspeita de lesão expansiva na cabeça pancreática. Em pacientes com alta probabilidade clínica e radiológica de câncer ressecável, a duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) deve ser indicada sem necessidade de confirmação histológica prévia, evitando riscos de disseminação tumoral pelo trajeto da agulha de biópsia.

Perguntas Frequentes

O que é o sinal de Courvoisier-Terrier?

É a palpação de uma vesícula biliar distendida, globosa e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Esse achado sugere que a obstrução do ducto biliar é distal à inserção do ducto cístico e de natureza neoplásica (como câncer de cabeça de pâncreas ou ampola de Vater), pois em cálculos biliares a vesícula costuma ser fibrótica e não distende.

Qual a utilidade do CA 19-9 no câncer de pâncreas?

O CA 19-9 é um marcador tumoral com alta sensibilidade para o adenocarcinoma de pâncreas. Embora não seja usado isoladamente para diagnóstico (pode elevar em colestase benigna), valores muito elevados (>1000 U/mL) em presença de massa sólida são fortemente sugestivos de malignidade e auxiliam no prognóstico e seguimento.

Quando a biópsia pancreática é realmente necessária?

A biópsia (geralmente por ecoendoscopia) é obrigatória apenas quando se planeja quimioterapia neoadjuvante (em tumores borderline ou localmente avançados) ou paliativa (em tumores metastáticos). Em tumores claramente ressecáveis com imagem típica, a cirurgia direta é a conduta padrão.

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