MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma mulher de 58 anos apresenta quadro de icterícia progressiva e indolor, colúria e perda ponderal de 7 kg em dois meses. Ao exame físico, apresenta-se ictérica (3+/4+) e com vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio direito. Exames laboratoriais revelam Bilirrubina Total de 19,2 mg/dL (Direta: 16,5 mg/dL), Fosfatase Alcalina de 450 U/L e CA 19-9 de 180 U/mL. Uma tomografia computadorizada de abdome com protocolo para pâncreas identifica uma massa sólida e hipodensa de 2,2 cm na cabeça do pâncreas, sem contato com a artéria ou veia mesentérica superior, sem sinais de metástases à distância e com dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Não há sinais clínicos de febre ou dor abdominal. Diante desse quadro, a conduta mais adequada é:
Icterícia progressiva + vesícula palpável indolor = Sinal de Courvoisier (Câncer Periampular).
Em tumores de cabeça de pâncreas ressecáveis, a cirurgia de Whipple imediata é preferível à drenagem biliar pré-operatória, que eleva o risco de infecção e fístulas.
O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais letais do trato digestivo, frequentemente diagnosticada em estágios avançados devido à sua sintomatologia insidiosa. A apresentação clássica de icterícia indolor, perda de peso e o sinal de Courvoisier-Terrier exige investigação imediata com TC de abdome com protocolo para pâncreas (fases arterial, portal e tardia). A ressecabilidade é definida pela ausência de metástases à distância e pela preservação dos planos gordurosos ao redor da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco. A cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia) continua sendo o padrão-ouro para o tratamento de tumores localizados na cabeça do pâncreas. Um ponto crítico no manejo pré-operatório é evitar a drenagem biliar por CPRE em pacientes ressecáveis, a menos que haja colangite, pois a manipulação da via biliar aumenta a colonização bacteriana e a taxa de infecções pós-operatórias. O CA 19-9, embora não diagnóstico isoladamente, é fundamental para o acompanhamento da resposta ao tratamento e detecção precoce de recidivas.
A drenagem biliar pré-operatória (PBD) não deve ser realizada de forma rotineira em pacientes com icterícia obstrutiva que são candidatos à ressecção cirúrgica imediata (upfront surgery). A evidência atual, consolidada por ensaios clínicos randomizados, demonstra que a PBD aumenta significativamente as taxas de complicações infecciosas pós-operatórias, como colangite e infecção de sítio cirúrgico, além de elevar o risco de fístulas pancreáticas. A intervenção está reservada apenas para cenários específicos: presença de colangite aguda grave, prurido intratável que comprometa a qualidade de vida, insuficiência renal aguda secundária à hiperbilirrubinemia direta ou quando houver necessidade de postergar a cirurgia por mais de duas semanas, como no caso de protocolos de quimioterapia neoadjuvante. Nesses casos, prefere-se o uso de stents metálicos autoexpansíveis em vez de stents plásticos devido à maior patência.
O sinal de Courvoisier-Terrier é definido pela palpação de uma vesícula biliar distendida, globosa e indolor em um paciente que apresenta icterícia obstrutiva progressiva. Fisiopatologicamente, esse achado indica que a obstrução do ducto colédoco ocorre de forma lenta e distal à inserção do ducto cístico, permitindo que a vesícula se dilate gradualmente. Esse sinal é altamente sugestivo de etiologia neoplásica periampular, sendo o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas a causa mais comum, seguido por tumores da ampola de Vater, do duodeno ou do colédoco distal. Em contraste, na icterícia de origem calculosa (colelitíase), a vesícula biliar costuma estar cronicamente inflamada e fibrótica, o que impede sua distensão elástica, tornando-a não palpável mesmo diante de uma obstrução biliar aguda.
O CA 19-9 (antígeno carboidrato 19-9) é o biomarcador sérico mais validado para o manejo do adenocarcinoma ductal de pâncreas. Embora sua sensibilidade e especificidade sejam limitadas para o rastreamento populacional — uma vez que pode estar elevado em condições benignas como colangite ou cirrose, e pode ser negativo em indivíduos com fenótipo Lewis negativo (cerca de 10% da população) — ele possui um papel crucial no prognóstico e no monitoramento terapêutico. Níveis séricos muito elevados no diagnóstico (>1000 U/mL) correlacionam-se fortemente com a presença de micrometástases e doença irressecável. No pós-operatório, a normalização dos níveis de CA 19-9 é um indicador de ressecção completa (R0), enquanto sua elevação subsequente é frequentemente o primeiro sinal de recidiva tumoral, precedendo achados radiológicos.
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