UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Homem, 45 anos, refere dor em região de fossa ilíaca direita. Após avaliação teve o diagnóstico de apendicite aguda e foi submetido a apendicectomia videolaparoscópica. Exame histopatológico da peça cirúrgica: adenocarcinoma de apêndice com lesão de 1 cm em região média do apêndice. Pode-se afirmar que a melhor conduta terapêutica a seguir é:
Adenocarcinoma de apêndice → Colectomia direita com linfadenectomia (independente do tamanho).
Diferente dos tumores carcinoides, o adenocarcinoma de apêndice (tipo colônico) exige colectomia direita formal para garantir margens e linfadenectomia adequada, mesmo em lesões pequenas.
O adenocarcinoma de apêndice é uma neoplasia rara, frequentemente diagnosticada de forma incidental após apendicectomias por suspeita de apendicite aguda. Existem dois subtipos principais: o mucinoso (frequentemente associado ao pseudomixoma peritoneal) e o tipo colônico (não-mucinoso). A conduta cirúrgica é ditada pela biologia agressiva do tumor, que mimetiza o comportamento do câncer de cólon direito. A literatura cirúrgica oncológica estabelece que a apendicectomia isolada é insuficiente para o tratamento definitivo do adenocarcinoma, pois não aborda os linfonodos da cadeia ileocólica. A realização da colectomia direita permite a análise de pelo menos 12 linfonodos, essencial para o estadiamento TNM preciso. Pacientes com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma após cirurgia inicial devem ser reintervidos para a complementação da ressecção, garantindo assim o melhor prognóstico oncológico possível.
O adenocarcinoma de apêndice, especificamente o tipo não-mucinoso (colônico), comporta-se de maneira agressiva e semelhante ao câncer de cólon. Estudos demonstram que mesmo lesões pequenas localizadas no apêndice apresentam um risco significativo de metástases para linfonodos regionais (cadeia ileocólica). A apendicectomia simples não provê a linfadenectomia necessária para o estadiamento correto e controle regional da doença. Portanto, a colectomia direita com linfadenectomia é o padrão-ouro para garantir a radicalidade oncológica, independentemente do tamanho da lesão primária, visando reduzir as taxas de recorrência e aumentar a sobrevida global do paciente.
A distinção histológica é fundamental. Para tumores neuroendócrinos (carcinoides) do apêndice, a apendicectomia pode ser curativa se a lesão for menor que 1-2 cm, sem invasão do mesoapêndice ou da base. Já no adenocarcinoma (epitelial), a biologia tumoral é distinta e mais invasiva. No adenocarcinoma, a colectomia direita é indicada rotineiramente porque a probabilidade de comprometimento linfonodal é muito superior à dos tumores neuroendócrinos de tamanho equivalente. O tratamento segue os princípios do câncer colorretal, onde a ressecção do território de drenagem linfática é obrigatória para o manejo adequado da patologia.
Após a colectomia direita, o seguimento do adenocarcinoma de apêndice deve seguir as diretrizes para o câncer colorretal. Isso inclui a realização de colonoscopia diagnóstica (se não realizada previamente), dosagem seriada de marcadores tumorais como o CEA (Antígeno Carcinoembrionário) a cada 3-6 meses nos primeiros anos, e exames de imagem como Tomografia de Tórax, Abdome e Pelve. O objetivo é a detecção precoce de recidivas locais ou metástases à distância, principalmente hepáticas e peritoneais, que são os sítios mais comuns de disseminação desta neoplasia específica.
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