FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2025
O primeiro componente do método clínico centrado na pessoa recomenda a utilização do registro clínico orientado por problemas (RCOP) na construção dos registros em prontuário. O acrômio SOAP é utilizado para as notas de evolução, com o objetivo de resgatar as informações com agilidade e organizar a anamnese, o exame físico, a avaliação de exames complementares e o plano terapêutico estabelecido. Assim, de acordo com o SOAP, os resultados dos exames complementares devem ser registrados em uma parte do prontuário. Assinale a alternativa que apresenta a denominação dessa parte.
No SOAP, resultados de exames complementares são registrados na seção 'O' (Objetivo), junto com o exame físico.
O acrônimo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma estrutura para organizar as notas de evolução no prontuário. A seção 'Objetivo' é destinada a dados mensuráveis e observáveis, como achados do exame físico e resultados de exames complementares.
O método clínico centrado na pessoa enfatiza a importância de uma abordagem holística e humanizada no cuidado à saúde. Dentro dessa perspectiva, o registro clínico orientado por problemas (RCOP) é uma ferramenta fundamental para organizar as informações do paciente de forma lógica e coerente no prontuário. O acrônimo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é amplamente utilizado para estruturar as notas de evolução, garantindo que todos os aspectos relevantes do atendimento sejam documentados de maneira sistemática. Cada componente do SOAP tem uma função específica. A seção 'Subjetivo' (S) é dedicada às informações relatadas pelo paciente, como suas queixas, sintomas e percepções sobre sua saúde. A seção 'Objetivo' (O) é onde são registrados os dados mensuráveis e observáveis pelo profissional de saúde, incluindo os achados do exame físico (sinais vitais, inspeção, palpação, percussão, ausculta) e, crucialmente, os resultados de exames complementares (laboratoriais, de imagem, funcionais). A 'Avaliação' (A) compreende a interpretação clínica dos dados subjetivos e objetivos, a formulação de hipóteses diagnósticas e a identificação dos problemas de saúde do paciente. Por fim, o 'Plano' (P) detalha as condutas propostas, que podem incluir novas investigações, tratamentos medicamentosos ou não medicamentosos, encaminhamentos e orientações ao paciente. A correta utilização do SOAP assegura um registro completo, claro e eficiente, essencial para a continuidade do cuidado e para a segurança do paciente.
S (Subjetivo) para queixas do paciente; O (Objetivo) para dados do exame físico e exames complementares; A (Avaliação) para a interpretação clínica e hipóteses diagnósticas; P (Plano) para as condutas terapêuticas e investigativas.
O RCOP e o SOAP promovem a organização lógica das informações clínicas, facilitam a comunicação entre a equipe de saúde, melhoram a qualidade do registro e auxiliam na tomada de decisões e na continuidade do cuidado.
A seção 'Subjetivo' deve incluir as informações fornecidas pelo paciente ou seu responsável, como queixas principais, história da doença atual, revisão de sistemas e histórico médico relevante, expressas nas palavras do paciente.
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