HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Gestante, 34 anos de idade, 37 semanas e 4 dias, 4G2Pc1A, chega no PS com polo cefálico coroando. O parto é ultimado, sem intercorrências. O recém-nascido nasce vigoroso e vai ao colo da mãe. Após 2 minutos do nascimento, a paciente apresenta sangramento vaginal abundante e queda do estado geral, com índice de choque de 0,9. Nota-se que houve dequitação parcial espontânea placentária. O útero está fortemente contraído na cicatriz umbilical e não existem lacerações de trajeto. Ao tentar terminar a dequitação da placenta, percebe-se que não há desprendimento placentário e solicita-se transferência à sala cirúrgica. Entre as opções abaixo, a conduta ideal para esta paciente deverá ser laparotomia exploradora de emergência e
Hemorragia pós-parto + placenta retida não desprendível + instabilidade = suspeitar acretismo → histerectomia puerperal com placenta in loco.
A paciente apresenta um quadro de hemorragia pós-parto grave com falha na dequitação placentária e instabilidade hemodinâmica (índice de choque 0,9). A impossibilidade de desprendimento placentário, mesmo com útero contraído e ausência de lacerações, é altamente sugestiva de acretismo placentário. Nesses casos, a conduta ideal para controle do sangramento e preservação da vida materna é a histerectomia puerperal com a placenta deixada 'in loco', evitando a tentativa de remoção manual que pode exacerbar a hemorragia.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna em todo o mundo. O acretismo placentário, uma condição em que os vilos coriais aderem anormalmente ao miométrio, é uma causa crescente de HPP grave, especialmente em pacientes com histórico de cesarianas prévias ou cirurgias uterinas. A incidência de acretismo tem aumentado, tornando seu reconhecimento e manejo cruciais para todos os profissionais que atuam na assistência ao parto. O diagnóstico de acretismo placentário é frequentemente suspeitado no intraparto, quando há falha na dequitação placentária após o nascimento do bebê, acompanhada de sangramento vaginal significativo e, por vezes, instabilidade hemodinâmica. A tentativa de remoção manual da placenta em casos de acretismo é contraindicada, pois pode levar a uma hemorragia maciça e incontrolável, com risco iminente de vida para a paciente. A avaliação do índice de choque (FC/PAS) é uma ferramenta rápida e eficaz para estimar a gravidade do choque hipovolêmico e guiar a ressuscitação. A conduta ideal para o acretismo placentário com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica é a histerectomia puerperal com a placenta deixada 'in loco'. Essa abordagem visa controlar a hemorragia de forma definitiva, minimizando os riscos associados à manipulação da placenta aderida. Para residentes, é fundamental dominar o diagnóstico diferencial das causas de HPP, reconhecer os sinais de acretismo e estar apto a tomar decisões rápidas e assertivas, como a indicação de histerectomia, para garantir a segurança e a sobrevida materna.
Sinais sugestivos de acretismo incluem sangramento vaginal abundante após o parto, falha na dequitação espontânea da placenta, impossibilidade de remover a placenta manualmente e, muitas vezes, instabilidade hemodinâmica. A ausência de lacerações e um útero bem contraído que, ainda assim, não expele a placenta reforçam a suspeita.
A histerectomia com placenta in loco é a conduta ideal porque a tentativa de remoção manual da placenta acreta pode causar hemorragia maciça e incontrolável, devido à invasão do miométrio pelos vilos placentários. A remoção do útero com a placenta aderida é a forma mais segura de controlar o sangramento e salvar a vida da paciente.
O índice de choque obstétrico é a razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica (FC/PAS). Um valor de 0,9 ou superior indica choque grave e instabilidade hemodinâmica, sinalizando a necessidade de intervenção imediata para controle da hemorragia e ressuscitação volêmica, como visto no caso da paciente.
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