HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2023
Gestante, 35 anos, G3PC2, idade gestacional de 36 semanas (datada por ecografia de 7 semanas), vem à consulta pré-natal assintomática após longo período sem acompanhamento médico, trazendo ressonância magnética de abdômen/pelve solicitada devido a sangramento vaginal na 35ª semana de gestação com a seguinte descrição: útero gravídico, contendo feto único, em situação longitudinal e apresentação cefálica. Identificada placenta anterior recobrindo totalmente o orifício cervical interno, com áreas de indefinição completa de sua interface com o miométrio, causando abaulamento do contorno uterino externo e acometendo quase a totalidade da parede uterina anterior. A melhor conduta para o caso é planejar a interrupção da gestação com _______________ semanas por meio de cesariana e/com _______________ .
Placenta prévia + acretismo (increta/percreta) → cesariana eletiva com 36 semanas + histerectomia no mesmo tempo cirúrgico.
O caso descreve placenta prévia total com sinais de acretismo placentário (indefinição da interface com miométrio, abaulamento do contorno uterino), sugerindo placenta increta ou percreta. A conduta padrão para acretismo grave é a interrupção da gestação por cesariana eletiva entre 34-36 semanas, seguida de histerectomia no mesmo tempo cirúrgico para evitar hemorragia maciça.
O acretismo placentário é uma condição obstétrica grave caracterizada pela aderência anormal da placenta ao miométrio, com incidência crescente devido ao aumento das taxas de cesariana. Fatores de risco incluem placenta prévia, cesarianas anteriores, curetagens uterinas e idade materna avançada. A ressonância magnética é um exame de imagem crucial para o diagnóstico e planejamento cirúrgico, identificando a extensão da invasão placentária. A descrição do caso, com placenta anterior recobrindo o orifício cervical interno (placenta prévia total) e sinais de indefinição da interface com o miométrio, causando abaulamento do contorno uterino, é altamente sugestiva de acretismo placentário grave, provavelmente placenta increta ou percreta. Nesses casos, a tentativa de descolamento manual da placenta é contraindicada devido ao risco iminente de hemorragia maciça e incontrolável, que pode levar a choque hipovolêmico, coagulopatia e morte materna. A conduta padrão ouro para o acretismo placentário grave é a interrupção da gestação por cesariana eletiva, geralmente entre 34 e 36 semanas, em um centro terciário com equipe multidisciplinar experiente. A histerectomia no mesmo tempo cirúrgico, com a placenta deixada in situ, é a abordagem mais segura para controlar o sangramento e preservar a vida da paciente. O planejamento cuidadoso e a antecipação das complicações são essenciais para otimizar os resultados maternos e neonatais.
O acretismo placentário é classificado em acreta (vilosidades aderem ao miométrio), increta (invadem o miométrio) e percreta (atravessam o miométrio, podendo atingir órgãos adjacentes). A questão descreve sinais de increta/percreta.
A histerectomia é a conduta de escolha para o acretismo placentário grave (increta/percreta) porque a tentativa de descolamento manual da placenta resultaria em hemorragia maciça e incontrolável, colocando a vida da paciente em risco. A remoção do útero com a placenta aderida é a forma mais segura de controlar o sangramento.
A interrupção da gestação em casos de acretismo placentário grave é geralmente planejada por cesariana eletiva entre 34 e 36 semanas de idade gestacional. Isso visa equilibrar o risco de prematuridade com o risco de sangramento materno espontâneo ou trabalho de parto antes da cirurgia planejada.
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