FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026
Gestante, 28 anos, G3P2 (cesáreas) A0, atualmente na 39ª semana é atendida no pronto socorro obstétrico em período expulsivo. Evolui sem intercorrências para parto por via vaginal. Após 30 minutos do nascimento, não ocorreu o secundamento. Realizado curagem, não ocorrendo o desprendimento placentário. O útero está contraído na cicatriz umbilical e não existem lacerações de trajeto. É indicado laparotomia exploradora de emergência. Qual a conduta mais adequada para esta paciente?
Falha na curagem + Útero contraído + Ausência de plano de clivagem = Acretismo. Conduta: Histerectomia.
O acretismo placentário é uma emergência onde a tentativa de remoção manual da placenta pode causar hemorragia fatal. A histerectomia com placenta in situ é a conduta definitiva.
O espectro do acretismo placentário (EAP) inclui a placenta acreta (aderida ao miométrio), increta (invade o miométrio) e percreta (atravessa a serosa, podendo invadir órgãos vizinhos). A falha no secundamento associada a uma história de cesáreas prévias deve sempre levantar a suspeita clínica imediata. Diante da falha na curagem e suspeita de acretismo, a laparotomia é indicada. A conduta padrão-ouro é a histerectomia total ou subtotal com a placenta mantida 'in loco' para evitar a perda sanguínea volêmica. Em casos selecionados e com desejo de preservação de fertilidade, o tratamento conservador (manter a placenta e usar metotrexato ou embolização) pode ser discutido, mas apresenta alto risco de infecção e hemorragia tardia.
A principal suspeita ocorre quando não há o desprendimento espontâneo da placenta após 30 minutos (secundamento prolongado) e, ao tentar a curagem manual, o obstetra não encontra um plano de clivagem entre a placenta e o miométrio, mesmo com o útero bem contraído.
No acretismo, as vilosidades placentárias estão ancoradas diretamente no miométrio devido à ausência da decídua basal. Tentar a remoção forçada causa a laceração de grandes vasos uterinos, levando a uma hemorragia pós-parto catastrófica que muitas vezes não responde a manobras conservadoras ou uterotônicos.
Os principais fatores de risco são cicatrizes uterinas prévias (especialmente cesáreas anteriores) e placenta prévia. Quanto maior o número de cesáreas em uma paciente com placenta prévia, maior o risco de acretismo, chegando a mais de 60% após a quarta cesárea.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo