UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2024
Mulher, 35a, G2P1A0, IG=35 semanas e 6 dias, procura Maternidade em trabalho de parto espontâneo. Ao exame: dinâmica uterina=3x35seg em 10min, altura uterina=35cm; BCF=148bpm; toque=colo dilatado 4,0cm, 70% esvaecido, medianizado, amolecido, bolsa íntegra. Antecedentes: sem comorbidades, pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Evoluiu para parto vaginal após 5 horas. Após 65 minutos do nascimento sem dequitação placentária, iniciou com sangramento intenso. No exame físico, foi constatado ausência de área de clivagem placentária. Além do suporte básico de vida, A CONDUTA TERAPÊUTICA ESPECÍFICA NESTE MOMENTO É:
Retenção placentária >60 min + sangramento intenso + ausência de clivagem → Suspeita de Acretismo = Laparotomia e Histerectomia.
A ausência de área de clivagem placentária, associada à retenção da placenta e sangramento intenso, é altamente sugestiva de acretismo placentário. Nestes casos, a tentativa de remoção manual pode agravar o sangramento, sendo a histerectomia a conduta definitiva para salvar a vida da paciente.
O acretismo placentário é uma condição grave caracterizada pela aderência anormal da placenta à parede uterina, com invasão do miométrio. Sua incidência tem aumentado devido ao crescimento das taxas de cesariana e curetagens, que são fatores de risco importantes. É uma das principais causas de hemorragia pós-parto maciça e morbimortalidade materna. A fisiopatologia envolve a ausência ou deficiência da camada de Nitabuch, permitindo que as vilosidades coriônicas invadam o miométrio. Clinicamente, manifesta-se mais frequentemente pela falha na dequitação placentária após o parto, seguida por sangramento intenso. A ausência de área de clivagem ao exame físico é um sinal chave. A conduta terapêutica específica, após o suporte básico de vida, é a laparotomia exploradora e, na maioria dos casos, a histerectomia total, para controlar o sangramento e salvar a vida da paciente. A tentativa de remoção manual da placenta é contraindicada, pois pode desencadear hemorragia incontrolável. O manejo deve ser multidisciplinar, envolvendo obstetras, anestesistas e equipe de hemoterapia.
Os principais fatores de risco incluem placenta prévia, cesarianas anteriores, curetagens uterinas prévias, idade materna avançada e multiparidade. A presença de cicatrizes uterinas aumenta a chance de invasão placentária.
Após o suporte básico de vida e estabilização hemodinâmica, a conduta específica é a laparotomia exploradora e, na maioria dos casos, a histerectomia total. A tentativa de remoção manual da placenta é contraindicada devido ao risco de hemorragia maciça.
Na retenção placentária comum, a placenta não se desprende, mas há uma área de clivagem e a remoção manual é possível. No acretismo, a placenta está anormalmente aderida ao miométrio, sem área de clivagem, e a remoção manual é perigosa e ineficaz.
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