UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2022
Gestante, 32 anos, G4P2(C2)A1, 33 semanas de gestação. Refere sangramento genital discreto há cerca de 2 semanas, de coloração avermelhada, recorrente e indolor. US gestacional demonstra placenta de inserção baixa, com sinais de acretismo. Frente ao caso clínico, melhor conduta:
Placenta prévia com acretismo e sangramento → Corticoideterapia, conduta conservadora, parto cesariana próximo ao termo em maternidade terciária.
Acretismo placentário, especialmente associado à placenta prévia e sangramento, é uma condição de alto risco que exige manejo especializado. A conduta inclui a administração de corticoides para maturação pulmonar fetal, uma abordagem conservadora para prolongar a gestação o máximo possível, e o planejamento de um parto cesariana eletivo em maternidade terciária, devido ao risco elevado de hemorragia maciça e necessidade de equipe multidisciplinar.
O acretismo placentário é uma condição grave caracterizada pela aderência anormal da placenta ao miométrio uterino, podendo penetrar (increta) ou atravessar (percreta) a parede uterina. Frequentemente associado à placenta prévia e história de cesarianas anteriores, representa um grande desafio obstétrico devido ao alto risco de hemorragia maciça no parto, necessidade de histerectomia e morbimortalidade materna e fetal. O sangramento vaginal indolor e recorrente em gestantes com placenta prévia deve levantar a suspeita de acretismo. O diagnóstico pré-natal é crucial e geralmente feito por ultrassonografia, que pode identificar sinais sugestivos de acretismo. Uma vez diagnosticado, o manejo deve ser cuidadosamente planejado. A conduta conservadora, visando prolongar a gestação para otimizar a maturação fetal, é preferível, desde que a condição materna e fetal permita. A corticoideterapia para maturação pulmonar fetal é essencial em gestações pré-termo, especialmente entre 24 e 34 semanas, ou até 36 semanas em alguns casos, para reduzir o risco de complicações respiratórias neonatais. O parto deve ser programado como cesariana eletiva, próximo ao termo (geralmente entre 34 e 36 semanas, dependendo da estabilidade clínica), em uma maternidade terciária. Este tipo de instituição oferece os recursos necessários, como equipe multidisciplinar experiente, banco de sangue, UTI materna e neonatal, e capacidade para lidar com hemorragias graves e possíveis histerectomias. A tentativa de parto vaginal ou a realização do parto em um centro sem a infraestrutura adequada aumenta exponencialmente os riscos para a mãe e o feto.
Os sinais ultrassonográficos de acretismo placentário incluem perda da zona hipoecoica retroplacentária (espaço claro entre a placenta e o miométrio), lacunas vasculares intraplacentárias, adelgaçamento ou interrupção da serosa uterina e vascularização anormal na interface útero-bexiga.
A corticoideterapia (betametasona ou dexametasona) é indicada para promover a maturação pulmonar fetal em gestações pré-termo, especialmente quando há risco iminente de parto, como no caso de sangramento recorrente associado à placenta prévia e acretismo, visando reduzir a morbimortalidade neonatal por síndrome do desconforto respiratório.
Uma maternidade terciária é fundamental no manejo do acretismo placentário devido à necessidade de uma equipe multidisciplinar (obstetras, cirurgiões vasculares, urologistas, anestesistas, intensivistas), disponibilidade de banco de sangue, UTI materna e neonatal, e capacidade para realizar procedimentos complexos como histerectomia de emergência, minimizando os riscos de hemorragia maciça e outras complicações graves.
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