Acompanhamento Pós-AVC na APS: Plano de Cuidados Multidisciplinar

SMS Florianópolis - Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) — Prova 2023

Enunciado

Fátima, 68 anos, faz acompanhamento com sua equipe de saúde da família desde os 35 anos para hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Há 2 meses sofreu um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) que a deixou com sequelas motoras, acamada. Hoje, seu filho Danilo compareceu ao Posto de Saúde solicitando visita domiciliar para acompanhamento de sua mãe, que teve alta do hospital há 5 dias. Danilo diz que ela sempre foi uma mulher ativa, que cuidava de tudo e de todos, agora, não sabe como lidar com toda situação, mas sabe que terá que abandonar o trabalho para cuidar de sua mãe. A carta de alta do Hospital traz as seguintes informações: hipótese diagnóstica de AVCi maligno em hemisfério esquerdo. lesão extensa nos territórios superficial e profundo da artéria cerebral média (ACM). Tempo total de internação: 45 dias. Internação sob os cuidados da UTI por 13 dias por hipertensão intracraniana; traqueostomia por 18 dias com decanulação sem intercorrências; gastrostomia. Plano de alta: Filho orientado sobre processos de reabilitação após AVC; orientado quanto aos cuidados no leito, bem como cuidados com a sonda vesical de demora (SVD) e dieta (gastrostomia); prescrito dipirona 500mg 6/6h e óleo mineral 10 mL 2 vezes ao dia; e, orientado em caso de complicações procurar a emergência. Você realiza a visita domiciliar e constata que a Sra. Fátima está acamada, sendo bem cuidada por Danilo e que ao exame físico mantém-se afasia global (mutismo); hemiplegia direita completa; força grau 4 em hemicorpo esquerdo. Presença de lesão em região sacral medindo cerca de 7 cm, gemência a palpação de baixo ventre e urina turva e amarelo escura na bolsa coletora. Sem outras alterações. Diante do caso acima, como deve ser o acompanhamento pela Equipe de Saúde da Família?

Alternativas

1. A) Convocar uma reunião com Danilo para orientá-lo sobre o acompanhamento com a equipe multidisciplinar e dizer que o MFC deverá ser chamado para avaliá-la quando apresentar sinais de alarme.
2. B) Explicar ao filho que ela não tem indicação de cuidados paliativos no momento e que o acompanhamento deve ser feito pela equipe do hospital em que estava internada.
3. C) Convocar uma reunião com os familiares para abordar o grau de entendimento deles sobre o quadro da paciente, elaborar uma lista de problemas e, diante disso, encaminhála para cuidados exclusivos com a equipe de paliativos.
4. D) Convocar uma reunião com os familiares para abordar o grau de entendimento deles sobre o quadro da Sra. Fátima; elaborar uma lista de problemas em conjunto com os familiares; fazer uma reunião com a equipe para discutir um plano de cuidado multidisciplinar.

Pérola Clínica

Paciente pós-AVC acamado na APS → Avaliação familiar + lista de problemas + plano multidisciplinar.

Resumo-Chave

Em casos complexos de pacientes acamados com múltiplas sequelas e cuidador sobrecarregado, a abordagem da Equipe de Saúde da Família deve ser holística, envolvendo a família na identificação de problemas e na construção de um plano de cuidados multidisciplinar, garantindo a continuidade e integralidade da assistência.

Contexto Educacional

O acompanhamento de pacientes pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC) com sequelas motoras e cognitivas significativas representa um desafio complexo para a Atenção Primária à Saúde (APS). A prevalência de AVC é alta, e muitos pacientes necessitam de cuidados contínuos e abrangentes, frequentemente no domicílio. A abordagem da Equipe de Saúde da Família (ESF) é fundamental para garantir a integralidade do cuidado, prevenindo complicações e promovendo a reabilitação. A avaliação inicial deve ir além dos aspectos clínicos, englobando o contexto familiar e social. A identificação de problemas como lesões por pressão, infecções urinárias (comuns em pacientes com SVD), afasia e sobrecarga do cuidador é crucial. A discussão com a família sobre o entendimento do quadro e suas expectativas permite a construção de um plano de cuidados centrado no paciente e em sua rede de apoio. Um plano de cuidados multidisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e assistentes sociais, é essencial. Este plano deve abordar reabilitação, manejo de complicações, suporte nutricional (gastrostomia), higiene e conforto, além de oferecer apoio psicossocial ao cuidador, que frequentemente sofre de sobrecarga física e emocional. A ESF atua como coordenadora desse cuidado, garantindo a continuidade e a articulação com outros níveis de atenção.

Perguntas Frequentes

Quais os principais desafios no acompanhamento domiciliar de pacientes pós-AVC?

Os desafios incluem a gestão de múltiplas sequelas (motoras, de comunicação), prevenção de complicações (lesões por pressão, infecções), suporte ao cuidador e coordenação de uma equipe multidisciplinar.

Qual a importância da reunião familiar no plano de cuidados de pacientes acamados?

A reunião familiar é crucial para entender o grau de conhecimento da família sobre o quadro, identificar suas necessidades e recursos, e envolvê-los ativamente na elaboração de um plano de cuidados compartilhado e realista.

Quando considerar a indicação de cuidados paliativos em pacientes pós-AVC?

Cuidados paliativos devem ser considerados precocemente em pacientes com doenças graves e progressivas, incluindo AVCs extensos com sequelas limitantes, visando melhorar a qualidade de vida do paciente e da família, não apenas no final da vida.

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