UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Mulher, 53a, internada para tratamento de pneumonia, evoluiu com necessidade de ventilação mecânica. Antecedentes pessoais: lúpus eritematoso sistêmico e diabetes melito. Medicamentos em uso: prednisona, ceftriaxona, azitromicina e insulina. Exame físico: peso atual=76Kg; peso predito=50Kg; T=36,9ºC; PA=132x68mmHg; FC=88bpm; oximetria de pulso=95% (FiO₂=50%); ausculta pulmonar com crepitações em base esquerda; ausculta cardíaca normal. Ventilação mecânica: modo controlado a volume; fração inspirada de oxigênio (FiO₂)=50%; volume corrente=300mL; FR=16irpm; pressão positiva expiratória final (PEEP)=6mmHg; relação I:E=1:3. Gasometria arterial: pH=7,29; paO₂=120mmHg; paCO₂=72mmHg; HCO₃=27mmol/L; base excess (BE)=-1,5. A CONDUTA É AUMENTAR:
Acidose respiratória (pH ↓, paCO₂ ↑) em VM → aumentar FR para lavar CO₂.
A paciente apresenta acidose respiratória (pH 7,29, paCO₂ 72mmHg) com hipoxemia corrigida (paO₂ 120mmHg com FiO₂ 50%). A principal conduta para corrigir a hipercapnia e a acidose é aumentar a ventilação minuto, o que pode ser feito elevando a frequência respiratória, pois o volume corrente já está baixo (300mL para peso predito de 50kg, ou seja, 6mL/kg, dentro da ventilação protetora).
A ventilação mecânica (VM) é um suporte vital para pacientes com insuficiência respiratória, mas seu manejo exige conhecimento aprofundado para evitar complicações. A interpretação da gasometria arterial é fundamental para guiar os ajustes no ventilador. No caso apresentado, a paciente em VM por pneumonia exibe uma acidose respiratória aguda grave, caracterizada por pH baixo e paCO₂ significativamente elevada, enquanto a oxigenação está adequada. A fisiopatologia da acidose respiratória na VM geralmente se deve à hipoventilação alveolar, ou seja, uma ventilação minuto insuficiente para eliminar o CO₂ produzido. A ventilação minuto é o produto do volume corrente (VC) pela frequência respiratória (FR). Para corrigir a hipercapnia e a acidose, é necessário aumentar a ventilação minuto. No entanto, em pacientes com pneumonia ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), a ventilação protetora com volumes correntes baixos (4-8 mL/kg de peso predito) é crucial para evitar lesão pulmonar. Considerando que o volume corrente da paciente (300mL para peso predito de 50kg, ou seja, 6mL/kg) já está dentro da faixa protetora, a conduta mais segura e eficaz para aumentar a ventilação minuto e lavar o CO₂ é aumentar a frequência respiratória. Aumentar a FiO₂ não resolveria a hipercapnia, e aumentar a PEEP, embora importante para oxigenação e recrutamento alveolar, não é a primeira medida para corrigir a acidose respiratória primária.
A acidose respiratória é caracterizada por um pH arterial baixo (<7,35) e uma pressão parcial de dióxido de carbono (paCO₂) elevada (>45 mmHg), indicando hipoventilação alveolar e acúmulo de CO₂.
Aumentar a frequência respiratória aumenta a ventilação minuto, o que promove a eliminação de CO₂ e corrige a hipercapnia e a acidose, sem aumentar o risco de volutrauma associado ao aumento do volume corrente, que já está em faixa protetora.
A ventilação protetora, com volumes correntes baixos (4-8 mL/kg de peso predito) e PEEP adequada, visa minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI), como barotrauma e volutrauma, melhorando o prognóstico e reduzindo a mortalidade.
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