Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2015
Paciente de 63 anos é submetido a colectomia total por abdome agudo obstrutivo sob anestesia geral. A cirurgia transcorre sem intercorrências e o paciente mantém estabilidade hemodinâmica e débito urinário adequado. A cirurgia tem duração de 6 horas. A reposição volêmica é feita com soro fisiológico 4 L, solução de hidroxietilamido 2 L e 2 unidades de concentrado de hemácias. No período pós-operatório imediato, evolui com acidose metabólica (pH 7,17; PaO2 135 mmHg; PaCO2 44 mmHg; HCO3-1 12 mEq.L- 1; BE -11; SaO2 97%), náuseas e vômitos (Na+ 145 mEq.L-1; K+ 5,6 mEq.L-1), distúrbio da coagulação e sangramento, oligúria e elevação da dosagem de creatinina plasmática. A explicação provável para a complicação é:
Reposição volêmica excessiva com SF 0,9% → acidose metabólica hiperclorêmica, distúrbios de coagulação e lesão renal aguda.
A administração de grandes volumes de soro fisiológico 0,9% pode levar à acidose metabólica hiperclorêmica devido ao seu alto teor de cloreto, além de agravar distúrbios de coagulação e contribuir para lesão renal aguda, especialmente em cirurgias prolongadas.
A reposição volêmica é um pilar fundamental no manejo perioperatório, mas a escolha e o volume dos fluidos são críticos para evitar complicações. A questão ilustra um cenário clássico de acidose metabólica hiperclorêmica, uma complicação iatrogênica comum da infusão excessiva de soro fisiológico 0,9%. Este fluido, embora chamado de 'fisiológico', possui uma concentração de cloreto (154 mEq/L) significativamente maior que a do plasma (aproximadamente 100 mEq/L), e uma ausência de tampões como o bicarbonato. A infusão de grandes volumes leva ao aumento do cloreto plasmático, que, para manter a eletroneutralidade, causa uma redução compensatória do bicarbonato, resultando em acidose metabólica com ânion gap normal. Além da acidose, a hipercloremia pode ter efeitos deletérios na função renal, causando vasoconstrição e contribuindo para a lesão renal aguda e oligúria, como observado no paciente. O uso de hidroxietilamido, um coloide, também pode agravar distúrbios de coagulação e aumentar o risco de lesão renal. Para residentes, é essencial reconhecer que nem toda acidose metabólica no pós-operatório é séptica ou hipovolêmica; a iatrogenia por fluidos deve ser sempre considerada. O manejo envolve a interrupção da infusão de fluidos ricos em cloreto, a correção da acidose com bicarbonato de sódio se grave, e a consideração de fluidos balanceados para futuras reposições. A monitorização rigorosa dos eletrólitos, gasometria e função renal é indispensável para prevenir e tratar essas complicações, garantindo a segurança e a recuperação do paciente cirúrgico.
O soro fisiológico 0,9% contém alta concentração de cloreto (154 mEq/L), que é maior que a do plasma. A infusão excessiva leva ao aumento do cloreto plasmático, que substitui o bicarbonato, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal.
Soluções balanceadas como Ringer Lactato ou Plasma-Lyte são alternativas, pois possuem composição eletrolítica mais próxima do plasma, com menor teor de cloreto, reduzindo o risco de acidose hiperclorêmica.
A hipercloremia pode causar vasoconstrição renal e reduzir o fluxo sanguíneo renal, além de ativar o feedback tubuloglomerular, contribuindo para a lesão renal aguda e oligúria.
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