UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2023
Paciente feminina, 85 anos de idade, hipertensa, diabética não insulinodependente, hipotireoidismo. Não respondia ligações da filha há 2 dias, foi encontrada desacordada em domicílio, trazida pelo SAMU em Glasgow 10, confusa, pouco comunicativa. Ao exame físico, regular estado geral, descorada 2+/4+, pupilas isocóricas, fotorreagentes, mucosas secas, axilas secas, murmúrio vesicular presente bilateralmente, roncos e estertores à direita, bulhas cardíacas rítmicas em 2 tempos sem sopros. Abdome plano, depressível, indolor. Sem edema de membros inferiores. Extremidades frias, mal-perfundidas, tempo de enchimento capilar 4 segundos. PA 90/50 mmHg, FC 143 bpm, FR 24 rpm, SpO2 92%. Sinais de depleção. Realizou tomografia de crânio, sem sinais de sangramento ou isquemia aguda. Raios-X tórax com área de consolidação em base direita. Laboratório inicial com Hemoglobina: 6,5 g/dL; Leucócitos: 16.650 /mm3; Plaquetas: 50.000 /mm3; U: 205; Cr: 2,95; Na+: 154mEq/L; K+: 3,2 mEq/L; Gasometria com pH: 7,0; Bicarbonato: 10 mEq/L; pCO2: 14 mmHg; Cloro: 115 mEq/L; Glicemia: 95 mg/dL; Cálcio iônico: 0,9 mmol/L. Sobre o caso descrito, considere as afirmativas a seguir.I. Paciente apresenta acidose metabólica hiperclorêmica, visto cloro elevado e ânion-gap normal. Tem indicação de reposição de bicarbonato de sódio parenteral, a despeito de hipernatremia e hipocalcemia.II. Espera-se uma fração de excreção de sódio urinário elevada, visto hipernatremia hipovolêmica.III. A relação Ureia/Creatinina sérica elevada sugere etiologia pré-renal de injúria renal, contudo pode estar aumentada em casos de sangramento gastrointestinal, devendo ser ponderada a hipótese diagnóstica.IV. Paciente apresenta distúrbio de água e sódio sobrepostos. A expansão com solução de Ringer- Lactato é uma boa opção pelos distúrbios eletrolíticos presentes.Assinale a alternativa correta.
Acidose metabólica com ânion-gap normal + Cloro ↑ = hiperclorêmica. Relação U/Cr ↑ sugere pré-renal ou sangramento GI.
A acidose metabólica hiperclorêmica com ânion-gap normal é comum em perdas de bicarbonato ou expansão com soro fisiológico. A relação Ureia/Creatinina elevada, especialmente em um paciente desidratado e com sangramento (plaquetas baixas), é um forte indicativo de etiologia pré-renal ou sangramento gastrointestinal, que aumenta a reabsorção de ureia.
A avaliação de pacientes idosos com choque séptico e múltiplos distúrbios hidroeletrolíticos é um desafio comum na prática clínica e em provas de residência. A acidose metabólica, a injúria renal aguda e os desequilíbrios de sódio e potássio são achados frequentes que exigem uma abordagem sistemática e rápida. A compreensão da fisiopatologia e dos critérios diagnósticos é crucial para o manejo adequado e a melhora do prognóstico desses pacientes. A capacidade de interpretar exames laboratoriais e correlacioná-los com o quadro clínico é uma habilidade essencial para o residente. A injúria renal aguda pré-renal é a forma mais comum de IRA e é reversível com a correção da hipoperfusão renal. A relação Ureia/Creatinina sérica é um marcador útil, mas deve ser interpretada no contexto clínico, considerando outras causas de sua elevação. A hipernatremia hipovolêmica, por sua vez, reflete uma perda de água maior que a de sódio, frequentemente associada à desidratação grave. A escolha da solução de reposição volêmica é crítica, e soluções balanceadas como o Ringer-Lactato são preferíveis em muitos cenários de choque e acidose. O manejo desses pacientes envolve a estabilização hemodinâmica, a correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, e o tratamento da causa subjacente, como a sepse. A reposição de bicarbonato de sódio parenteral deve ser considerada com cautela em casos de acidose grave, especialmente na presença de hipernatremia, devido ao risco de sobrecarga de volume e piora da hipernatremia. A monitorização contínua e a reavaliação frequente são fundamentais para guiar a terapia e evitar complicações.
A acidose metabólica com ânion-gap normal (hiperclorêmica) é caracterizada por um aumento compensatório do cloro para manter a eletroneutralidade, enquanto a acidose com ânion-gap elevado ocorre por acúmulo de ácidos não mensuráveis, como lactato ou cetoácidos. O cálculo do ânion-gap (Na - (Cl + HCO3)) é fundamental para essa diferenciação.
Uma relação Ureia/Creatinina sérica > 20:1 (ou > 40:1 em mg/dL) sugere etiologia pré-renal da injúria renal aguda, devido à maior reabsorção tubular de ureia em estados de hipoperfusão. No entanto, essa relação também pode estar elevada em casos de sangramento gastrointestinal, uso de corticosteroides ou catabolismo proteico aumentado, independentemente da função renal.
O Ringer-Lactato é uma solução balanceada que contém lactato, que é metabolizado no fígado a bicarbonato, ajudando a corrigir a acidose metabólica. Sua composição eletrolítica é mais próxima do plasma, o que minimiza o risco de acidose hiperclorêmica induzida por soluções salinas e é mais adequada para pacientes com hipernatremia e hipocalemia, como no caso descrito.
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