Acidose Hiperclorêmica por Solução Salina: Diagnóstico

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Homem, 68 anos, hipertenso e diabético, é submetido a uma hemicolectomia direita eletiva por adenocarcinoma de cólon. No período intraoperatório, houve uma perda sanguínea estimada em 500 mL, sendo repostos 4.500 mL de solução salina a 0,9%. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente encontra-se em bom estado geral, eupneico em ar ambiente, com pressão arterial de 125 x 75 mmHg e frequência cardíaca de 82 bpm. O débito urinário nas últimas 24 horas foi de 1.200 mL. Os exames laboratoriais colhidos nesta manhã revelam: pH de 7,31; pCO2 de 33 mmHg; bicarbonato de 17 mEq/L; sódio de 142 mEq/L; potássio de 4,1 mEq/L; cloro de 116 mEq/L e lactato de 1,2 mmol/L (valor de referência até 2,0). Com base no quadro clínico e laboratorial apresentado, assinale a alternativa que apresenta a causa correta do distúrbio ácido-base e a conduta recomendada.

Alternativas

1. A) Acidose metabólica com hiato aniônico (ânion gap) normal decorrente de hipercloremia iatrogênica; conduta: substituição da solução salina por soluções balanceadas.
2. B) Acidose respiratória primária por efeito residual de bloqueadores neuromusculares; conduta: suporte ventilatório não invasivo e reversão farmacológica.
3. C) Alcalose metabólica compensada por hipoventilação alveolar secundária ao uso de opioides; conduta: redução da analgesia e monitorização respiratória.
4. D) Acidose metabólica com hiato aniônico (ânion gap) aumentado decorrente de hipoperfusão tecidual oculta; conduta: expansão volêmica agressiva com Ringer Lactato.

Pérola Clínica

Excesso de NaCl 0,9% → ↑Cloro → ↓Bicarbonato → Acidose Metabólica com Anion Gap Normal.

Resumo-Chave

A infusão de grandes volumes de soro fisiológico causa acidose hiperclorêmica por diluição do bicarbonato e aumento do cloro plasmático, sem elevar o hiato aniônico.

Contexto Educacional

A acidose metabólica no pós-operatório imediato exige uma análise criteriosa do hiato aniônico para diferenciar causas graves, como hipoperfusão tecidual (acidose lática), de causas iatrogênicas. No caso apresentado, o lactato normal e o AG de 9 (142 - [116+17]) confirmam uma acidose hiperclorêmica. O manejo envolve a suspensão da solução salina e a transição para soluções balanceadas ou manutenção restritiva, evitando complicações como edema intersticial e disfunção plaquetária induzida pela acidose.

Perguntas Frequentes

Como calcular e interpretar o Anion Gap?

O Anion Gap (AG) é calculado pela fórmula: Na - (Cl + HCO3). O valor normal varia entre 8 e 12 mEq/L. Um AG normal em vigência de acidose metabólica sugere perda de bicarbonato ou ganho de cloro (acidose hiperclorêmica). Um AG elevado indica acúmulo de ácidos orgânicos, como lactato, cetoácidos ou toxinas exógenas.

Por que o soro fisiológico 0,9% causa acidose?

A solução salina a 0,9% possui concentrações de sódio e cloro de 154 mEq/L cada. Como a concentração de cloro plasmático normal é cerca de 100-106 mEq/L, a infusão de grandes volumes eleva o cloro sérico. Para manter a eletroneutralidade, o bicarbonato é reduzido, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica, frequentemente chamada de acidose dilucional.

Qual a vantagem das soluções balanceadas no pós-operatório?

Soluções balanceadas, como o Ringer Lactato ou Plasma-Lyte, possuem concentrações de eletrólitos mais próximas às fisiológicas e contêm tampões (lactato, acetato ou gluconato). O uso dessas soluções reduz a incidência de acidose hiperclorêmica, disfunção renal associada ao cloro e pode melhorar desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos de grande porte.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.