UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2021
Um homem de 51 anos foi internado em hospital após ser encontrado em estado de coma. No exame no departamento de emergência, o escore de Glasgow era 8, pressão arterial= 110/70mmHg, frequência cardíaca= 88 bpm e saturação de oxigênio 97% em ambiente. As pupilas rapidamente reativas à luz. Os pulmões, os sons cardíacos estavam normais, e o abdome era indolor. Os dados laboratoriais foram os seguintes: sódio- 141mEq/l; potássio- 4.2mEq/l; cloreto- 96mEq/L; glicose-108 mg/dL, ureia- 12mg/dL; creatinina–1.1mg/dL; gasometria arterial (pH- 7.23, HCO₃₋ 10 mEq/l, pCO2- 23 mmHg, pO₂- 85mmHg) e osmolalidade- 394 mOsm/kg de H₂O. O exame do sedimento urinário de uma amostra de urina colhida aproximadamente 12 h após a internação revelou cristais de oxalato de cálcio. O distúrbio acidobásico presente nesse paciente é:
Coma + acidose metabólica com hiato aniônico aumentado + gap osmolar + cristais oxalato cálcio = intoxicação por etilenoglicol.
A presença de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado e gap osmolar elevado em um paciente com coma sugere intoxicação por substâncias como etilenoglicol ou metanol. A detecção de cristais de oxalato de cálcio na urina reforça a suspeita de intoxicação por etilenoglicol, que é metabolizado em ácidos tóxicos e oxalato.
A avaliação de distúrbios acidobásicos é uma habilidade essencial na medicina de emergência e terapia intensiva. A acidose metabólica é um achado comum, e sua classificação pelo hiato aniônico (anion gap) é o primeiro passo. Um hiato aniônico aumentado (Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) > 12 mEq/L) sugere a presença de ânions não medidos, como lactato, cetoácidos ou toxinas. Em casos de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado e etiologia não óbvia (como cetoacidose ou acidose lática), o cálculo do gap osmolar torna-se crucial. O gap osmolar (Osmolalidade medida - Osmolalidade calculada) elevado (>10-15 mOsm/kg H₂O) indica a presença de substâncias osmoticamente ativas não detectadas na rotina, como metanol, etilenoglicol ou propilenoglicol. A combinação de coma, acidose metabólica com hiato aniônico aumentado, gap osmolar elevado e cristais de oxalato de cálcio na urina é altamente sugestiva de intoxicação por etilenoglicol, que é metabolizado em ácidos glicólico e oxálico, causando toxicidade renal e neurológica. O manejo desses pacientes exige reconhecimento rápido, suporte hemodinâmico e respiratório, e tratamento específico para a intoxicação, que pode incluir fomepizol ou etanol para inibir o metabolismo dos álcoois tóxicos, e hemodiálise para remover a substância e seus metabólitos. A identificação precoce desses marcadores laboratoriais é vital para um desfecho favorável.
O hiato aniônico é calculado por: Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Valores normais são geralmente entre 8-12 mEq/L. Um valor aumentado indica a presença de ânions não medidos.
O gap osmolar é a diferença entre a osmolalidade sérica medida e a calculada (2xNa⁺ + glicose/18 + ureia/2.8). Um gap osmolar > 10-15 mOsm/kg H₂O sugere a presença de substâncias osmoticamente ativas não medidas, como álcoois tóxicos.
As principais causas incluem intoxicações por metanol, etilenoglicol, propilenoglicol e, em menor grau, cetoacidose alcoólica ou lática grave, onde os osmóis não medidos podem contribuir para o gap.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo