UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2023
Um homem de 54 anos de idade é internado com história de três dias de febre, tosse, odinofagia e diarreia. Na admissão o pulso de 130 batimentos/minuto, pressão arterial de 80/65mmHg e frequência respiratória de 32 respirações/minuto. As mucosas estão secas e são auscultadas crepitações em toda a região inferior do pulmão direito. Na avaliação laboratorial foram obtidos os seguintes resultados: gasometria arterial em ar ambiente (pH- 7.30, pO₂⁻ 68mmHg pCO₂⁻26mmHg); sódio- 140 mEq/l; potássio- 4.4 mEq/l; cloreto100 mEq/l; bicarbonato- 13mEq/l. A interpretação correta desse distúrbio acidobásico, é:
Acidose metabólica com hiato aniônico aumentado + pCO₂ baixo = compensação respiratória apropriada.
A interpretação da gasometria arterial envolve a análise do pH, pCO₂, HCO₃⁻ e o cálculo do hiato aniônico. A fórmula de Winter ajuda a determinar se a compensação respiratória para uma acidose metabólica é apropriada, primária ou se há um distúrbio misto.
A interpretação de distúrbios acidobásicos é uma habilidade fundamental na medicina de emergência e terapia intensiva, frequentemente abordada em provas de residência. A acidose metabólica com hiato aniônico aumentado é um achado comum em pacientes gravemente enfermos, como no caso de sepse e choque, e sua identificação correta é crucial para o manejo adequado do paciente. A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos por trás desses distúrbios permite uma abordagem terapêutica mais direcionada. Para um diagnóstico preciso, é essencial seguir uma abordagem sistemática: avaliar o pH para determinar acidemia ou alcalemia, analisar o pCO₂ e o HCO₃⁻ para identificar o distúrbio primário e, em caso de acidose metabólica, calcular o hiato aniônico. A avaliação da compensação respiratória através da fórmula de Winter é o próximo passo para descartar distúrbios mistos. A presença de um hiato aniônico aumentado indica acúmulo de ácidos não voláteis. O tratamento da acidose metabólica com hiato aniônico aumentado foca na causa subjacente, como a reanimação volêmica e o uso de antibióticos na sepse, ou a administração de insulina na cetoacidose diabética. A correção do distúrbio acidobásico por si só, sem tratar a etiologia, geralmente não é eficaz e pode até ser prejudicial. Residentes devem dominar essa análise para garantir a segurança e o melhor desfecho para seus pacientes.
O hiato aniônico é calculado pela fórmula Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Valores normais geralmente variam de 8 a 12 mEq/L. Um valor acima de 12 mEq/L indica um hiato aniônico aumentado.
A fórmula de Winter (pCO₂ esperado = 1.5 x HCO₃⁻ + 8 ± 2) é crucial para avaliar se a compensação respiratória para uma acidose metabólica é apropriada. Se o pCO₂ observado estiver fora da faixa esperada, sugere um distúrbio respiratório primário associado.
As causas comuns incluem cetoacidose (diabética, alcoólica, de jejum), acidose láctica (sepse, choque, hipóxia), insuficiência renal, intoxicações (salicilatos, metanol, etilenoglicol) e rabdomiólise grave.
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