UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 37 anos de idade, é admitida no PS com febre, disúria e lombalgia à direita. Exame físico: paciente torporosa, T = 38,4 °C, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA = 88/46 mmHg, FC = 108 bpm, FR = 10 irpm, SpO₂= 83%. Exames laboratoriais: creatinina = 1,4 mg/dL; sódio = 145 mEq/L; potássio = 4,7 mEq/L; cloro = 105 mmol/L; gasometria arterial com pH = 7,19, pCO₂ = 40 mmHg, pO₂ = 79 mmHg, bicarbonato = 10 mEq/L. Qual é o distúrbio ácido-base observado?
pH baixo + HCO3 baixo + Ânion-Gap > 12 + pCO2 > esperado (Winter) → Acidose metabólica AG elevado com acidose respiratória associada.
O cálculo da pCO2 esperada pela fórmula de Winter é crucial para avaliar a resposta compensatória na acidose metabólica. Um valor medido de pCO2 acima do esperado indica um distúrbio respiratório associado (acidose respiratória), como neste caso de choque séptico com rebaixamento do nível de consciência e hipoventilação.
A acidose metabólica com ânion-gap (AG) elevado é um distúrbio ácido-base comum em pacientes críticos, indicando o acúmulo de ácidos não voláteis no plasma. O quadro clínico de choque séptico, como o apresentado, é uma causa clássica, resultando em hipoperfusão tecidual e produção aumentada de ácido lático. A interpretação correta da gasometria arterial é fundamental e segue uma abordagem passo a passo. Primeiro, o pH < 7,35 confirma a acidemia. Segundo, o bicarbonato (HCO₃⁻) baixo aponta para uma causa metabólica. Terceiro, o cálculo do AG [Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)] diferencia as causas; um valor > 12 mEq/L, como no caso, aponta para acidose por adição de ácidos (mnemônico GOLDMARK). Por fim, a avaliação da compensação respiratória através da fórmula de Winter [pCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2] é crucial. Uma pCO₂ medida significativamente maior que a esperada revela uma acidose respiratória concomitante, indicando falha na compensação. No contexto de sepse, a acidose metabólica é um marcador de gravidade e disfunção orgânica. O tratamento deve focar na causa base: ressuscitação volêmica, antibioticoterapia precoce, controle do foco infeccioso e suporte hemodinâmico. A correção da acidose com bicarbonato é controversa e geralmente reservada para casos de acidemia grave (pH < 7,1-7,15), pois o tratamento da causa subjacente é a medida mais eficaz.
O ânion-gap (AG) é calculado pela fórmula: AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Um valor normal é de 8-12 mEq/L. Um AG elevado (>12) sugere a presença de ácidos não mensuráveis, como lactato (sepse, choque), cetoácidos (cetoacidose diabética) ou toxinas (metanol, etilenoglicol).
A conduta se baseia nos pilares do Surviving Sepsis Campaign: ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, antibioticoterapia de amplo espectro precoce (após hemoculturas), controle do foco infeccioso e, se necessário, uso de vasopressores (ex: noradrenalina) para manter a PAM ≥ 65 mmHg.
Significa que o paciente não está hiperventilando como esperado para eliminar CO2 e compensar o pH. Isso resulta em uma pCO2 medida maior que a pCO2 esperada (calculada pela fórmula de Winter), indicando um distúrbio misto com uma acidose respiratória concomitante, frequentemente por fadiga muscular ou rebaixamento do sensório.
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